INFORMACJA

Ja niżej podpisany (a) .......................................................................................................
                                                      ( imiona i nazwisko, w przypadku kobiet podać nazwisko panieńskie)

urodzony (a)...........................................  w ...............................................................................
........................................................................................................................................
                                    (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

zamieszkały (a) ...........................................................................................................................
świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 kk za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 5 czerwca 1998 roku o samorządzie powiatowym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz.1592 z późn. zm.),  zgodnie z art. 25 e ust. 2 informuję, że:

I. Mój małżonek .......................................................................................................................
                                                                                   ( imiona i nazwisko)

    ................................................................................................................................................
                                                                       ( adres zamieszkania)

1)	został zatrudniony od dnia ...................................... ............w jednostce organizacyjnej
jednostki   samorządu terytorialnego lub związku jednostek samorządu terytorialnego ..........................................................................................................................................

           ..........................................................................................................................................
                             ( nazwa i adres jednostki organizacyjnej jednostki samorządu terytorialnego lub związku jednostek)

2)	rozpoczął świadczyć pracę lub wykonywać czynności zarobkowe na   innej podstawie 
       w spółkach handlowych, w których   co najmniej 50% udziałów   lub  akcji posiadają 
       jednostki samorządu terytorialnego, od  dnia .................................................................
           ..........................................................................................................................................
           ..........................................................................................................................................
                         ( rodzaj pracy lub charakter wykonywanych czynności, nazwa i adres spółki)

II. Jednocześnie   zobowiązuję  się  złożyć  ponowną  informację, w  przypadku   zaistnienia 
    przyczyny zmian powyższych danych w terminie 30 dni od dnia zaistnienia przyczyny.* 

    ............................................................                   ..................................................
             ( miejscowość i data)                                                                                   ( podpis)

                                                               Pouczenie:
1.	Pierwszą  informację należy złożyć w ciągu 30 dni  od dnia zaistnienia przyczyny jej złożenia .
2.	Niezłożenie informacji w określonym terminie powoduje utratę wynagrodzenia za okres od dnia, w którym powinna być złożona informacja, do dnia jej złożenia.
3.	Jeżeli osoba zobowiązana nie złoży informacji, w określonym terminie, właściwy organ odwołuję ją lub rozwiązuje z nią umowę o pracę najpóźniej po upływie 30 dni od dnia w którym, upłynął termin do złożenia informacji.                       Odwołanie i rozwiązanie umowy o pracę jest równoznaczne z rozwiązaniem umowy o pracę bez wypowiedzenia w trybie     art. 52 §1 pkt 1 Kodeksu pracy.
4.	Podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy w oświadczeniu powoduje odpowiedzialność na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego.
* obowiązek złożenia informacji dotyczy również przypadku zmiany stanowiska przez małżonka

                                              OŚWIADCZENIE
                          o działalności gospodarczej prowadzonej przez małżonka

Ja niżej podpisany (a) .................................................................................................................
                                                                        ( imiona i nazwisko)

urodzony (a) ...............................................   w  .........................................................................

.....................................................................................................................................................
                                                               (  funkcja)

zamieszkały (a) ...........................................................................................................................
                                                                 (adres zamieszkania)
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym
(Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1592  z późn. zm.) oświadczam że:

I.    Małżonek  ..........................................................................................................................
                                                         (imiona i nazwisko )

       ..............................................................................................................................................
                                                             ( w przypadku kobiet podać nazwisko panieńskie)

         zamieszkały (a).....................................................................................................................
                                                                     ( adres zamieszkania)
   
1.   Prowadzi / nie prowadzi* działalność gospodarczą.
  W przypadku prowadzenia działalności należy podać:    
1)	organ    ewidencyjny,   który    wydał     zaświadczenie   o  wpisie do ewidencji ,  nr 

zaświadczenia ...............................................................................................................

           .......................................................................................................................................

2)	nazwa  i adres firmy......................................................................................................

.......................................................................................................................................

3)	data rozpoczęcia działalności ......................................................................................

4)	teren działania .............................................................................................................. 

5)	przedmiot działalności ..................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

                                          -   2   - 

2.	Ma/ nie ma * zawartą umowę cywilnoprawną z:
W przypadku zawartej umowy należy podać:

 1)    ..................................................................................................................................
         ( czy  umowę zawarto z  organami powiatu, jednostkami organizacyjnymi powiatu , powiatowymi 
           osobami prawnymi)

        2)    ..................................................................................................................................
                                               ( data zawarcia umowy)

3)   ..................................................................................................................................
                                                      ( rodzaj umowy)

4)    ..................................................................................................................................
                                             (z kim zawarto umowę )

5)   ...................................................................................................................................
                                                     ( czas obowiązywania)

     6)   ..................................................................................................................................
                                               (przedmiot umowy)

...................................................................................................................................

Oświadczam, że znane mi są przepisy  o odpowiedzialności za niezłożenie oświadczenia oraz za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością.

...............................................................                                ......................................................
             ( miejscowość i data)                                                                                                  (podpis)

* niepotrzebne skreślić

Informacje zawarte w oświadczeniu podlegają ujawnieniu, z wyłączeniem informacji dotyczących adresów zamieszkania osób je składających oraz osób, których dane dotyczą.

                                                               Pouczenie:
1.	Pierwsze oświadczenie należy złożyć w ciągu 30 dni od dnia wyboru , powołania lub zatrudnienia, w  przypadku  podjęcia     działalności gospodarczej albo zawarcia umowy cywilnoprawnej, o której mowa w pkt 2  w trakcie pełnienia funkcji lub w czasie zatrudnienia – w terminie 30 dni od dnia zaistnienia  przyczyny złożenia oświadczenia.
2.	Niezłożenie oświadczenia w określonym terminie powoduje utratę wynagrodzenia za okres od dnia, w którym powinno być złożone oświadczenie, do dnia złożenia oświadczenia.
3.	Jeżeli osoba zobowiązana nie złoży oświadczenia, w określonym terminie, właściwy organ odwołuję ją lub rozwiązuje z nią umowę najpóźniej po upływie 30 dni od dnia w którym, upłynął termin do złożenia oświadczenia. Odwołanie i rozwiązanie umowy o pracę jest równoznaczne z rozwiązaniem umowy o pracę bez wypowiedzenia w trybie art. 52 §1 pkt 1 Kodeksu pracy.
4.	Podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy w oświadczeniu powoduje odpowiedzialność na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu 
karnego.