.........................................................   
	(zawiadamiający)                                                                                     Krosno, dnia .....................................

.........................................................
       (adres)

Starosta Krośnieński

Zgłoszenie o przystąpieniu do budowy/wykonywania robót budowlanych
nie wymagających pozwolenia na budowę.

Zgodnie z art. 30 ust. 1, art. 29 ust. .... pkt ........ ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (Dz. U. z 2010 r. Nr 243 poz. 1623 z późn.zm.) zawiadamiam, że zamierzam przystąpić do ......................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
w miejscowości ........................................................ gmina .............................................................
na nieruchomości przy ul. ........................................................... nr .................................................
nr ewidencyjny gruntów .........................................., stanowiącej własność ....................................
...........................................................................................................................................................
Termin rozpoczęcia robót:.....................................................

Do wniosku załączam* :
1.	oświadczenie o prawie dysponowania nieruchomością na cele budowlane
2.	szkic sytuacyjny w skali: .......................... stanowiący integralną część niniejszego zgłoszenia
3.	opis robót budowlanych (przeznaczenie obiektu, rodzaj, zakres i sposób wykonania): .....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
4.	pozwolenia wymagane przepisami szczególnymi ...................................................................... 
5.	uzgodnienia wymagane przepisami szczególnymi ..................................................................... 
6.	inne...............................................................................................................................................
7.	Wniosek i wszystkie załączniki stanowią integralną część zgłoszenia. 

* niepotrzebne skreślić									

Pouczenie
-	Zgłoszenia należy dokonać przed terminem zamierzonego rozpoczęcia robót budowlanych. Do wykonania robót budowlanych można przystąpić, jeżeli w terminie 30 dni od dnia doręczenia zgłoszenia właściwy organ nie wniesie, w drodze decyzji, sprzeciwu i nie później niż po upływie 2 lat od określonego w zgłoszeniu terminu ich rozpoczęcia. (art. 30 ust. 2).
-	Przystąpienie do wykonywania robót przed potwierdzeniem zgłoszenia lub mimo sprzeciwu organu będzie traktowane jako samowola budowlana i poddane rygorowi wynikających z obowiązujących przepisów prawa (art. 48, 50 i 51).
-	Zgodnie z art. 42 ust 3 Prawa budowlanego budowa instalacji zbiornikowych na gaz płynny z pojedynczym zbiornikiem o pojemności do 7 m3, przeznaczonych do zasilania instalacji gazowych w budynkach mieszkalnych jednorodzinnych, wymaga objęcia kierownictwa budowy oraz nadzoru nad robotami przez osobę posiadającą uprawnienia budowlane 
w odpowiedniej specjalności.

Zgodność powyższych danych i przyjęcie obowiązków zawartych w pouczeniu potwierdzam własnoręcznym podpisem

..................................................................................
								      (podpis inwestora)