.........................................................				
(zawiadamiający)
Krosno, dnia .....................................
.........................................................
       (adres)

Starosta Krośnieński

Zgłoszenie o przystąpieniu do rozbiórki

Zgodnie z art. 30 ust. 2, art. 31 ust. 1 pkt ........ ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (Dz. U. z 2010 r. Nr 243 poz. 1623 z późn. zm.) zawiadamiam, że zamierzam przystąpić do rozbiórki........................................................................................................................................
w miejscowości ..................................................... gmina ................................................................
na nieruchomości przy ul. ............................................................... nr .............................................
nr ewidencyjny gruntów .................................................., stanowiącej własność ............................
.. .........................................................................................................................................................
Termin rozpoczęcia robót:..........................................

Do wniosku załączam* :
1.	szkic sytuacyjny w skali: .......................... stanowiący integralną część niniejszego zgłoszenia
2.	opis robót rozbiórkowych (przeznaczenie obiektu, rodzaj, zakres i sposób wykonania): ............................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
3.	opis sposobu zapewnienia bezpieczeństwa ludzi i mienia: ............................................................................................................................................................
4.	pozwolenia wymagane przepisami szczególnymi
...........................................................................................................................................................     
5.	uzgodnienia wymagane przepisami szczególnymi ............................................................................................................................................................
6.	inne ....................................................................................................................................................
Wniosek i wszystkie załączniki  stanowią integralną część zgłoszenia. 
* niepotrzebne skreślić									
Pouczenie
-	Do wykonania robót inwestor może przystąpić w terminie 30 dni od dnia zgłoszenia kompletnego wniosku, jeżeli organ nie wniesie sprzeciwu (art. 30 ust. 2).
-	Przystąpienie do wykonywania robót przed potwierdzeniem zgłoszenia lub mimo sprzeciwu organu będzie traktowane jako samowola budowlana i poddane rygorowi wynikających z obowiązujących przepisów prawa (art. 48, 50 i 51).
-	Roboty rozbiórkowe należy wykonywać zgodnie z warunkami niniejszego zgłoszenia, przepisami, w tym techniczno – budowlanymi, obowiązującymi Polskimi Normami oraz zasadami wiedzy technicznej, przez osoby o odpowiednich kwalifikacjach (art. 5).
-	Po zakończeniu robót doprowadzić teren do należytego stanu i porządku, a także w razie korzystania – ulicy, sąsiedniej nieruchomości, budynku lub lokalu.

Zgodność powyższych danych i przyjęcie obowiązków zawartych w pouczeniu potwierdzam własnoręcznym podpisem

..................................................................................
								      (podpis inwestora)