...........................................
                                                                                                                                                          (miejscowość i data)
.................................................................................	                     
(nr rejestru organu administracji architektoniczno- budowlanej)
                                                                                   
                                                                   STAROSTA KROŚNIEŃSKI
                                                                  ul. Bieszczadzka 1
                                                                                                         38-400 KROSNO

WNIOSEK
o wydanie zaświadczenia w sprawie dodatku mieszkaniowego

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko wnioskodawcy oraz adres)

wnoszę o wydanie zaświadczenia potwierdzającego powierzchnię użytkową oraz wyposażenie techniczne budynku mieszkalnego jednorodzinnego, będącego moją własnością,

nr budynku ...................................... na działce nr ewid. .......................................................................................
w miejscowości .......................................................... przy ulicy ..........................................................................
Powierzchnia użytkowa domu wynosi ................................ m², w tym łączna powierzchnia pokoi i kuchni ................................ m².
Budynek wyposażony jest w instalacje: wodociągową, kanalizacyjną, gazową, centralnego ogrzewania, elektryczną. **

Do wniosku załączam oświadczenie Wnioskodawcy.
                                                                                                          ........................................................
                                                                                                                             (podpis wnioskodawcy)

OŚWIADCZENIE

Imię i nazwisko wnioskodawcy, adres ...................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Oświadczam, że jestem właścicielem budynku nr ............................ przy ul. .......................................................
w miejscowości ......................................................................................................................................................
Powierzchnia użytkowa budynku wynosi ..........................................................m2
w tym: powierzchnia pokoi ........................ m2, powierzchnia kuchni .......................... m2
Przedmiotowy budynek wyposażony jest w następujące instalacje:
-  wodociągową,  kanalizacyjną,  gazową,  centralnego ogrzewania,  elektryczną.**

Oświadczam, że zostałem pouczony o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, to jest o przestępstwie z art.233 kk, jak również o odpowiedzialności wynikającej z art.. 267 kk - wyłudzenia, poświadczenia nieprawdy. 

Potwierdzenie wyliczenia powierzchni użytkowej 
przez osobę posiadającą uprawnienia budowlane.*                   
                                                                                                                            …………………………………………
                                                                                                                                                                            (data, podpis)
……………………….…………………………………
                          (data, podpis, pieczęć)

*    definicja „powierzchni użytkowej” oraz zasady obliczania powierzchni określa Polska Norma PN-ISO 9836 „Określanie i obliczanie wskaźników 
      powierzchniowych i kubaturowych”
**  niepotrzebne skreślić