............................................
							                                                    (miejscowość i data)

..................................................................................		
(nr rejestru organu administracji architektoniczno- budowlanej)

WNIOSEK O PRZENIESIENIE DECYZJI O POZWOLENIU 
NA BUDOWĘ

STAROSTA KROŚNIEŃSKI
ul. Bieszczadzka 1
38-400 Krosno

Inwestor: .....................................................................................................................                .....................................................................................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa instytucji oraz adres)

na podstawie art. 40 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2010 r. Nr 243, poz. 1623 z późn.zm.)  wnoszę o przeniesienie wydanej dla :
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
(dane dotychczasowego inwestora)

decyzji ......................................................................................... z dnia...........................................
                                                                   (nazwa organu wydającego decyzję)
znak/Nr ....................................... o pozwoleniu na budowę:............................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
(nazwa i rodzaj obiektu budowlanego)

na działce/działkach o nr ewid. .........................................................................................................
w miejscowości .................................................................................................................................
na moją rzecz.

Do wniosku dołączam :
1)	kserokopia ostatecznej decyzji o pozwoleniu na budowę, 
2)	zgoda dotychczasowego inwestora na przeniesienie decyzji na rzecz nowego inwestora,
3)	oświadczenie inwestora (nowego) o przyjęciu wszystkich warunków zawartych w decyzji,
4)	oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane,
5)    upoważnienie udzielone osobie pełnomocnika działającego w moim imieniu. 

                                                                                                                 .......................................................................
                                                                                                                                             (podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej)