.......................................
                                                                                                                                	                              (miejscowość i data)

....................................................................	                     
(nr rejestru organu administracji architektoniczno- budowlanej)

WNIOSEK O WYDANIE 
ZAŚWIADCZENIA
W SPRAWIE SAMODZIELNOŚCI LOKALI 

STAROSTA  KROŚNIEŃSKI
ul. Bieszczadzka 1
38-400 KROSNO

...........................................................................................................................................................                ...........................................................................................................................................................
(imię i nazwisko wnioskodawcy oraz adres)

wnoszę o wydanie zaświadczenia potwierdzającego spełnienie wymagań samodzielności lokali, nr budynku  ........................................ na działce nr ewid. ……………………...…………
w miejscowości ……………………………..……… przy ulicy .....................................................

Do wniosku załączam : 
- projekt podziału budynku na samodzielne lokale, sporządzony przez osobę posiadającą  stosowne uprawnienia budowlane.

...........................................
	                                               (podpis wnioskodawcy)