Zarząd UKS:								…………………………………										(miejscowość, data)
................................................................................................
           (pełna nazwa uczniowskiego klubu sportowego)

................................................................................................
                  	 (adres klubu)
	
................................................................................................
      	   (tel, e-mail)

STAROSTA KROŚNIEŃSKI

W N I O S E K
o dokonanie zmian w ewidencji uczniowskich klubów sportowych

Na podstawie art. 4 ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. Nr 127, poz. 857 ze zm.) oraz § 8, ust. 1 rozporządzenia Ministra Sportu i Turystki z dnia 18 października 2011 r. w sprawie ewidencji klubów sportowych (Dz. U. Nr 243, poz. 1449), wnosimy 
o wprowadzenie zmian w ewidencji uczniowskich klubów sportowych, prowadzonej przez Starostę Krośnieńskiego dla Klubu Sportowego:

.......................................................................................................................................................
(nazwa i siedziba uczniowskiego klubu sportowego)

.......................................................................................................................................................

wpisanego w ewidencji pod nr ..........................

Zmiany dotyczą: ………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………….......

Załączniki:

1.	.................................................................................................................................................
2.	.................................................................................................................................................
3.	.................................................................................................................................................
4.	.................................................................................................................................................
5.	.................................................................................................................................................
6.	.................................................................................................................................................

.......…….................................................			.......…….................................................
            (podpis Sekretarza Klubu)					(podpis Prezesa Klubu)