.................................................................... 				...............................................................
       (imię i nazwisko wnioskodawcy) 					(miejscowość, data)

....................................................................
   (adres zamieszkania wnioskodawcy)

....................................................................

....................................................................
              (telefon)

						STAROSTA KROŚNIEŃSKI

W N I O S E K

o wydanie zaświadczenia z ewidencji uczniowskich klubów sportowych

Proszę o wydanie ........ egz. zaświadczenia z ewidencji uczniowskich klubów sportowych, prowadzonej przez Starostę Krośnieńskiego dla klubu sportowego:

.......................................................................................................................................................
(nazwa i siedziba uczniowskiego klubu sportowego)

.......................................................................................................................................................

Zaświadczenie przeznaczone jest w sprawie................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

                 

 ……..….....................................................................
                                                                                                                  (podpis wnioskodawcy)