...................................................... 		       ...........................................................
                    (Imię i nazwisko) 					                         (miejscowość, data)
......................................................
(adres)
......................................................
(kod, miejscowość)

tel. *.................................................

Starosta Krośnieński
Wydział Architektury i Budownictwa
38-400 Krosno, ul. Bieszczadzka 1
(nazwa organu właściwego do wydania dziennika budowy)

WNIOSEK O REJESTRACJĘ DZIENNIKA 
BUDOWY / ROZBIÓRKI / MONTAŻU*

Zgodnie z wymogami przepisu art. 45 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2010 r. Nr 243, poz. 1623 z późn. zm.) w związku z § 4 ust. 1 Rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 26 czerwca 2002 r., w sprawie dziennika budowy, montażu i rozbiórki, tablicy informacyjnej oraz ogłoszenia zawierającego dane dotyczące bezpieczeństwa pracy i ochrony zdrowia (Dz. U. z 2002 r., Nr 108, poz. 953 z późn. zm.),
proszę o rejestrację dziennika budowy/montażu/rozbiórki dla inwestycji, pod nazwą:
.............................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................
(nazwa obiektu budowlanego, adres inwestycji, nr ewid. działki wg wniosku o pozwoleniu na budowę)

przewidzianej do realizacji zgodnie z ostateczną decyzją o pozwoleniu na budowę/rozbiórkę: znak:............................................... z dnia.................................................., decyzja nr.............../..............
Załączniki:
1.	dziennik budowy
2.	ostateczna decyzja o pozwoleniu na budowę/rozbiórkę (do wglądu)
3.	pełnomocnictwo udzielone osobie działającej w imieniu inwestora
4.	dowód uiszczenia opłaty skarbowej od pełnomocnictwa w wysokości 17,0 zł
5.	w przypadku pobrania II-go i następnych tomów dziennika budowy/rozbiórki/montażu, należy przedłożyć oryginał poprzedniego tomu dziennika budowy/montażu/rozbiórki (do wglądu)

...................................................................
(podpis inwestora lub pełnomocnika)

Czas załatwienia nie wcześniej niż 3 dni od dnia kiedy decyzja o pozwoleniu na budowę/rozbiórkę stała się ostateczna.
* niepotrzebne skreślić
Adnotacja  organu (pole wypełnia pracownik organu administracji architektoniczno – bud.)
Nr dziennika budowy:.................................................................		
Data wydania:.............................................................................
Podpis:........................................................................................