Krosno, dnia …………………

………………………..
       imię i nazwisko

………………………..
    adres zamieszkania

………………………..
        adres e-mail

………………………..
        nr  telefonu

                                                                   Starosta Krośnieński 
                                                                   ul. Bieszczadzka 1    
                                                                   38-400  Krosno    

Zgłaszam chęć skorzystania z pomocy tłumacza języka migowego: 

   polskiego języka migowego PJM,
   systemu językowo-migowego SJM,
   sposobu komunikowania się osób głuchoniemych SKGON

podczas załatwiania sprawy dotyczącej:  .....................................................................................

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

w terminie: ………………………………………………………….

                                                                                                      ……………………………..
                                                                                                                         podpis