………………………………					……………………………
     imię i nazwisko nauczyciela						            miejscowość, data

………………………………
                 stanowisko

………………………………
               miejsce pracy

………………………………
          adres i telefon domowy

………………………………

							Starosta Krośnieński 

	Na podstawie art. 9b ust. 2 ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. – Karta Nauczyciela 
(Dz. U. z 2006 r. Nr 97, poz. 674 ze zm.), wnoszę o podjęcie postępowania egzaminacyjnego na stopień awansu zawodowego nauczyciela mianowanego.
	W chwili obecnej jestem zatrudniona/y na stanowisku ………………………………. w ………………………………………………………………………………………………...
W dniu ………………………….. otrzymałam/em pozytywną ocenę dorobku zawodowego za okres stażu, który odbyłam/em w wymiarze …………………………………………………… 
*
Do wniosku załączam, zgodnie z § 9 Rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 
1 marca 2013 r. w sprawie uzyskiwania stopni awansu zawodowego przez nauczycieli (Dz. U. 2013, poz. 393) następującą dokumentację:
1.	…………………………………………………………………………………………...
2.	…………………………………………………………………………………………...
3.	…………………………………………………………………………………………..
4.	…………………………………………………………………………………………...

								…………………………………
									     czytelny podpis

*  Zgodnie z art. 9g ust. 5 ustawy – Karta Nauczyciela, nauczyciel ma prawo wnioskować o włączenie do udziału w pracach komisji egzaminacyjnej przedstawiciela związku zawodowego.