Krosno, dnia..................................

	Starosta Krośnieński

W N I O S E K

o zmianę zaświadczenia potwierdzającego zgłoszenie przez przedsiębiorcę
prowadzenia przewozów drogowych jako działalności pomocniczej w stosunku
do jego podstawowej działalności gospodarczej

   ze względu na zmianę danych w nim zawartych, o ile zmiana ta nie spowoduje zmiany formy prawnej prowadzonej działalności .

Oznaczenie przedsiębiorcy  	

		

1.	Adres i siedziba albo miejsce zamieszkania przedsiębiorcy:

1) kod, miejscowość	

2) ul., nr budynku /lokalu/	

3) nr telefonu		

4) nr NIP 		

5) nr REGON		

2.	Informacja o wpisie do centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej ( CEIDG) albo numer w rejestrze przedsiębiorców w 
Krajowym Rejestrze Sadowym ( KRS) :

3.	Rodzaj i zakres transportu drogowego :

4.	Rodzaj i liczba pojazdów samochodowych, które przedsiębiorca będzie wykorzystywał do wykonywania transportu drogowego :

5.	Liczba wypisów potrzebna do zaświadczenia : 	

6.	Do wniosku dołączono :

1)	Oświadczenie o zamiarze zatrudnienia kierowców spełniających warunki, o których mowa w art. 5c ust.1 pkt 4 ustawy o transporcie drogowym albo oświadczenie o zamiarze współpracy z osobami niezatrudnionymi przez przedsiębiorcę, lecz wykonującymi osobiście przewóz na jego rzecz, spełniającymi warunki o których mowa wyżej.  ( Załącznik nr 1),

2)	Wykaz pojazdów ( Załącznik nr 2)

Krosno, dnia .................................			                        ........................................
								       (podpis wnioskodawcy)

                                                                                          Załącznik nr 1

Oświadczenie
o zatrudnieniu kierowców lub zamiarze współpracy z osobami niezatrudnionymi przez przedsiębiorcę, lecz wykonującym osobiście przewozy na rzecz przedsiębiorcy

Ja niżej podpisany(-a):……...……………………………………………………………………………
(imię i nazwisko)

zamieszkały(-a)…...………………………………………………………………………………...…,
(adres zamieszkania)

Pesel: ……………………………………………………………………………………………………….…..

Oświadczam, że:

•	Zamierzam zatrudniać kierowców spełniających warunki, o których mowa w art. 5c ust. 1 pkt. 4 ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym ( Dz. U. z 2012 r. Poz. 1265 j.t. z późn.zm.) tj. w stosunku, do których nie orzeczono zakazu wykonywania zawodu kierowcy.
•	Zamierzam współpracować z osobami niezatrudnionymi przeze mnie, lecz wykonującymi osobiście przewozy na moją rzecz, spełniającymi warunki, o których mowa w art. 5c ust. 1 pkt. 4 ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym ( Dz. U. z 2012 r. Poz. 1265 j.t. z późn. zm.) tj. osoby w stosunku, do których nie orzeczono zakazu wykonywania zawodu kierowcy.

Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

Krosno, dnia………………………………
							                                                                                                  …….………………………………
								    czytelny podpis przedsiębiorcy

                                                                                                                                                           

                                                                                                                    Załącznik nr 2
                                                
    WYKAZ POJAZDÓW                        

Lp.	Marka/ typ	Rodzaj/ przeznaczenie	Numer rejestracyjny	Numer VIN	Rodzaj tytułu prawnego do dysponowania pojazdem	

  						

						

						

						

						

						

						

						

						

Krosno, dnia…………………..                                                       …..……. ………………………
                                                                                                          czytelny podpis przedsiębiorcy