Krosno, dnia......................................

	Starosta Krośnieński

WNIOSEK  

 o wydanie dodatkowego wypisu z zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego ………… nr ………wydanego w dniu …………..

1.	Oznaczenie przedsiębiorcy  ........................................................................................

                                                   ..........................................................................................

                                                   ..........................................................................................

2.	Adres i siedziba albo miejsce zamieszkania przedsiębiorcy :

1) kod, miejscowość               .......................................................................................

2) ulica, nr budynku /lokalu/  .....................................................................................

3) nr telefonu ................................................................................................................

3. Adres siedziby przedsiębiorcy, o której mowa w art. 5 lit. a rozporządzenia (WE) 
     nr 1071/2009:

1)	kod, miejscowość………………………………………………………………

2)	ulica, nr budynku/lokalu/……………………………………………………..

4.  Informacja o wpisie do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności    Gospodarczej (CEIDG) albo numer w rejestrze przedsiębiorców KRS :

.........................................................................................................................................

5.	Nr NIP.............................................................................................................................

6.	Rodzaj transportu drogowego………………….………………………………..…...

……………………………………………………………………………………..……

7.	Rodzaj i liczba pojazdów samochodowych,  które przedsiębiorca będzie wykorzystywał do wykonywania transportu drogowego…………………………………………………………………………

..................................................................................................................................

8.	Liczba dodatkowych wypisów potrzebna do zezwolenia…................................

9.	Do wniosku dołączono :

1)	Dokumenty potwierdzające spełnienie  warunków, o których mowa w art.7 rozporządzenia ( WE) nr 1071/2009.

Przedsiębiorca musi dysponować kapitałem i rezerwami o wartości co najmniej:

- równej 9. 000 EUR, w przypadku wykorzystywania tylko jednego pojazdu,

- 5.000 EUR na każdy dodatkowy wykorzystywany pojazd

Wartość EUR ustala się co roku w walutach krajowych państw członkowskich,   które nie uczestniczą w trzecim etapie unii gospodarczej i walutowej. Stosowne kursy odpowiadają opublikowanym w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej kursom z pierwszego dnia roboczego października. Kursy te obowiązują od dnia 1 stycznia następnego roku kalendarzowego.

2) Oświadczenie o zamiarze zatrudnienia kierowców spełniających warunki, o których mowa w art.5 ust.2 pkt 2 ustawy o transporcie drogowym lub oświadczenie o zamiarze współpracy z osobami niezatrudnionymi przez przedsiębiorcę, lecz wykonującymi osobiście przewóz na jego rzecz, spełniającymi warunki, o których mowa w art. 5 ust. 2 pkt. 2 
( Załącznik nr 1)

3) Dowód uiszczenia opłaty za wydanie  dodatkowego wypisu(-ów) z  zezwolenia,

4) wykaz pojazdów zawierający następujące informacje:   

1)	markę, typ
2)	rodzaj/przeznaczenie,                                  (   Załącznik nr 2)
3)	numer rejestracyjny,
4)	numer VIN,
5)	wskazanie rodzaju tytułu prawnego do dysponowania pojazdem

Krosno, dnia ............................				.........................................
								      (podpis przedsiębiorcy)

											Załącznik nr 1

Krosno, dnia …………………………….

Oświadczenie
o zamiarze  zatrudnienia kierowców lub zamiarze współpracy z osobami niezatrudnionymi przez przedsiębiorcę, lecz wykonującym osobiście przewozy na rzecz przedsiębiorcy

Ja niżej podpisany(-a).:………………………………………………………………………….…,
(imię i nazwisko)

zamieszkały(-a)	………………………………………………………………………………...…,
(adres zamieszkania)

PESEL: ………………………………………………………………………………………………….…..

Oświadczam, że:
•	Zamierzam zatrudnić kierowców spełniających warunki, o których mowa w art. 5 ust. 2 pkt. 2 ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym (tekst jednolity: Dz. U. z 2012 r. Poz. 1265 z późniejszymi zmianami) tj. kierowców w stosunku, do których nie orzeczono zakazu wykonywania zawodu kierowcy,    lub
•	Zamierzam współpracować z osobami niezatrudnionymi przeze mnie, lecz wykonującymi osobiście przewozy na moją rzecz, spełniającymi warunki, o których mowa w art. 5 ust. 2 pkt. 2 ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym (tekst jednolity: Dz. U. z 2012 r. Poz. 1265 z późniejszymi zmianami) tj. osoby w stosunku, do których nie orzeczono zakazu wykonywania zawodu kierowcy.

Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

                                                                            ……………………………………………………
							(czytelny podpis przedsiębiorcy)

			
										            Załącznik nr 2
    WYKAZ POJAZDÓW                        
Lp.	Marka/ typ	Rodzaj/ przeznaczenie	Numer rejestracyjny	Numer VIN	Rodzaj tytułu prawnego do dysponowania pojazdem	

  						

						

						

						

						

						

						

Krosno, dnia………………………                                                                      
…….. ..……. ………………………                                                                                                                                 (czytelny podpis przedsiębiorcy)