Krosno, dnia..................................

	Starosta Krośnieński

W N I O S E K

o wydanie dodatkowego wypisu(ów) z licencji Nr ................................ na wykonywanie krajowego transportu drogowego ............................ wydanej w dniu……………………………..

1.	Oznaczenie przedsiębiorcy  		

		

2.	Adres i siedziba albo miejsce zamieszkania przedsiębiorcy: 

1) kod, miejscowość          		

2) ulica, nr budynku /lokalu/ 	

3.	Informacja o wpisie do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej  (CEIDG)  albo numer w rejestrze przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS)

.............................................................................................................................................

4.	Rodzaj i liczba kolejnych pojazdów samochodowych, które przedsiębiorca będzie wykorzystywał do wykonywania transportu drogowego:

5.   Nr  NIP 	

7.	Liczba dodatkowych wypisów : 	

8.	Do wniosku należy dołączyć :

1)	dokumenty potwierdzające spełnienie warunków, o których mowa w art.7 rozporządzenia  (WE) nr 1071/2009.

Wartość EUR ustala się co roku w walutach krajowych państw członkowskich,   które nie uczestniczą w trzecim etapie unii gospodarczej i walutowej. Stosowne kursy odpowiadają opublikowanym w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej kursom z pierwszego dnia roboczego października. Kursy te obowiązują od dnia 1 stycznia następnego roku kalendarzowego.

2) oświadczenie o zamiarze zatrudnienia  kierowców, spełniających warunki, o których mowa w art. 5 ust. 2 pkt 2 ustawy o transporcie drogowym, lub oświadczenie o zamiarze współpracy z osobami niezatrudnionymi przez przedsiębiorcę, lecz wykonującymi osobiście przewóz na jego rzecz, spełniającymi warunki, o których mowa w art. 5 ust.2 pkt 2 ustawy o transporcie drogowym, ( załącznik nr 1)

3)	wykaz pojazdów ( załącznik nr 2)		

Krosno, dnia .......................................				.........................................
									       (podpis wnioskodawcy)

 

	                                                                   Załącznik nr 1				

Krosno, dnia …………………………….

Oświadczenie
o zamiarze  zatrudnienia kierowców lub zamiarze współpracy z osobami niezatrudnionymi przez przedsiębiorcę, lecz wykonującym osobiście przewozy na rzecz przedsiębiorcy

Ja niżej podpisany(-a).:………………………………………………………………………….…,
(imię i nazwisko)

zamieszkały(-a)	………………………………………………………………………………...…,
(adres zamieszkania)

PESEL: ………………………………………………………………………………………………….…..

Oświadczam, że:
•	Zamierzam zatrudnić kierowców spełniających warunki, o których mowa w art. 5 ust. 2 pkt. 2 ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym (tekst jednolity: Dz. U. z 2012 r. Poz. 1265 z późniejszymi zmianami) tj. kierowców w stosunku, do których nie orzeczono zakazu wykonywania zawodu kierowcy,    lub
•	Zamierzam współpracować z osobami niezatrudnionymi przeze mnie, lecz wykonującymi osobiście przewozy na moją rzecz, spełniającymi warunki, o których mowa w art. 5 ust. 2 pkt. 2 ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym (tekst jednolity: Dz. U. z 2012 r. Poz. 1265 z późniejszymi zmianami) tj. osoby w stosunku, do których nie orzeczono zakazu wykonywania zawodu kierowcy.

Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

                                                                            ……………………………………………………
							(czytelny podpis przedsiębiorcy)

										            Załącznik nr 2
    WYKAZ POJAZDÓW                        
Lp.	Marka/ typ	Rodzaj/ przeznaczenie	Numer rejestracyjny	Numer VIN	Rodzaj tytułu prawnego do dysponowania pojazdem	

  						

						

						

						

						

						

						

Krosno, dnia………………………                                                                      
…….. ..……. ………………………                                                                                                                                 (czytelny podpis przedsiębiorcy)