Krosno, dnia......................................

	Starosta Krośnieński

WNIOSEK  O  UDZIELENIE

 licencji na wykonywanie transportu drogowego w zakresie 
pośrednictwa przy przewozie rzeczy

1.	Oznaczenie przedsiębiorcy  ........................................................................................

                                                   ..........................................................................................

                                                   ..........................................................................................

2.	Adres i siedziba albo miejsce zamieszkania przedsiębiorcy :

1) kod, miejscowość               .......................................................................................

2) ulica, nr budynku /lokalu/  .....................................................................................

3) nr telefonu ................................................................................................................

3. Informacja o wpisie do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEIDG)  albo numer w rejestrze przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym( KRS) :

.........................................................................................................................................

4	Numer Identyfikacji Podatkowej ( NIP)……..............................................................

5.	Rodzaj  i zakres transportu drogowego……….…………………………………..…

……………………………………………………………………………………..……

6.	Czas na jaki licencja ma być udzielona:………………………………………..........

7.  Do wniosku dołączono :

1) Oświadczenie osoby zarządzającej transportem następującej treści: 
,, Oświadczam, że zgodnie z art. 5c ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 6 września 2001r. o 

transporcie drogowym będę pełnić rolę osoby zarządzającej transportem w przedsiębiorstwie’’ ( Załącznik nr 1),

2)	Kopię certyfikatu kompetencji zawodowych osoby zarządzającej transportem w przedsiębiorstwie,

3)	Oświadczenie członków organu zarządzającego osoby prawnej, osoby zarządzającej spółką jawną lub komandytową, a przypadku innego przedsiębiorcy – osoby prowadzącej działalność gospodarczą, że spełnia wymóg dobrej reputacji, o którym mowa w art. 5c ust.1 pkt 1 ustawy o transporcie drogowym ( Załącznik nr 2),

4)  Dokumenty potwierdzające, że przedsiębiorca znajduje się w sytuacji zapewniającej podjęcie i prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie transportu drogowego określonej dostępnymi środkami finansowymi lub majątkiem w wysokości 50 000 euro.
	     
Wymóg ten potwierdza się następującymi dokumentami:
1)	rocznym sprawozdaniem finansowym,
2)	dokumentami potwierdzającymi:
a)	dysponowanie środkami pieniężnymi w gotówce lub na rachunkach bankowych lub dostępnymi aktywami,
b)	posiadanie akcji, udziałów lub innych zbywalnych papierów wartościowych,
c)	udzielenie gwarancji lub poręczeń bankowych,
d)	własność nieruchomości

Przy ocenie sytuacji finansowej stosuje się kurs średni ogłaszany przez Narodowy Bank Polski, obowiązujący w ostatnim dniu roku poprzedzającego rok, w którym ocena ta jest dokonywana.

 5)  Dowód uiszczenia opłaty za wydanie licencji 

Krosno, dnia ............................				.........................................
								      (podpis wnioskodawcy)

        Załącznik nr 1

Krosno, dnia ……………………………

Oświadczenie osoby
zarządzającej transportem

Ja niżej podpisany(-a)…………..………………………………………………………………..…,
					         (imię i nazwisko)

zamieszkały(-a)	...…………………………………………………………………………………...,
					       (adres zamieszkania)

Pesel: ………………………………………………………………………………………………………..

Oświadczam, że zgodnie z art. 5c ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym będę pełnić rolę osoby zarządzającej transportem drogowym w przedsiębiorstwie.

Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

				           

                                                          ……………………………………………………		                                           
					czytelny osoby zarządzającej transportem drogowym

Załącznik nr 2

Krosno, dnia ……………………………

Oświadczenie dotyczące spełnienia wymogu dobrej reputacji

 członków organu zarządzającego osoby prawnej, 

osoby zarządzającej spółką jawną lub komandytową, 

osoby prowadzącej działalność gospodarczą 

Ja niżej podpisany(-a)…...……………………………………………………………………...……,
						(imię i nazwisko)

zamieszkały(-a)	...………………………………………………………………………………..…,
						(adres zamieszkania)

Pesel: ………………………………………………………………………………………………………..

Oświadczam, że spełniam wymóg dobrej reputacji, o której mowa w art. 5c ust. 1 pkt. 1 ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym tj:
Nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za przestępstwa karne skarbowe lub przestępstwa umyślne: przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji, mieniu, obrotowi gospodarczemu, wiarygodności dokumentów, środowisku lub warunkom pracy i płacy albo innym mającym związek z wykonywaniem zawodu, 
Nie wydano mi prawomocnego orzeczenia zakazującego wykonywania działalności gospodarczej w zakresie transportu drogowego”

Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia

                                                                                  ................................................................. 
                                                                                         czytelny podpis przedsiębiorcy