Krosno, dnia......................................

	Starosta Krośnieński

WNIOSEK  O  UDZIELENIE

 zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego osób

1.	Oznaczenie przedsiębiorcy  ........................................................................................

                                                   ..........................................................................................

                                                   ..........................................................................................

2.	Adres i siedziba albo miejsce zamieszkania przedsiębiorcy :

1) kod, miejscowość               .......................................................................................

2) ulica, nr budynku /lokalu/  .....................................................................................

3) nr telefonu ................................................................................................................

3. Adres siedziby przedsiębiorcy, o której mowa w art. 5 lit. a rozporządzenia (WE) 
     nr 1071/2009:

1)	kod, miejscowość………………………………………………………………

2)	ulica, nr budynku/lokalu/……………………………………………………..

4.  Informacja o wpisie do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności    Gospodarczej (CEIDG) albo numer w rejestrze przedsiębiorców KRS :

.........................................................................................................................................

5.	Nr NIP.............................................................................................................................

6.	Rodzaj transportu drogowego………………….………………………………..…...

……………………………………………………………………………………..……

7.	Rodzaj i liczba pojazdów samochodowych,  które przedsiębiorca będzie wykorzystywał do wykonywania transportu drogowego…………………………………………………………………………

..................................................................................................................................

8.	Imię i nazwisko, adres zamieszkania oraz numer certyfikatu kompetencji zawodowych osoby zarządzającej transportem, o której mowa w art.4 ust. 1 rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 albo osoby, o której mowa w art.4 ust.2 rozporządzenia (WE) nr 1071/2009:

1)	imię i nazwisko………………………………………………………………...

2)	adres zamieszkania……………………………………………………………

3)	numer certyfikatu kompetencji zawodowych……………………………….

9.	Liczba wypisów potrzebna do zezwolenia…........................................................

10.	Do wniosku dołączono :

1) Oświadczenie osoby zarządzającej transportem następującej treści: 
,, Oświadczam, że zgodnie z art. 4 ust. 1 rozporządzenia ( WE) nr 1071/2009 będę pełnić rolę zarządzającego transportem’’ albo oświadczenie osoby uprawnionej na podstawie umowy do wykonywania zadań zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy, że spełnia warunki, o których mowa w art.4 ust.2 lit. c rozporządzenia (WE) nr 1071/2009  ( Załącznik nr 1)

2)	Kopię certyfikatu kompetencji zawodowych osoby zarządzającej transportem,

3)	Dokumenty potwierdzające spełnienie  warunków, o których mowa w art.7 rozporządzenia ( WE) nr 1071/2009.

Przedsiębiorca musi dysponować kapitałem i rezerwami o wartości co najmniej:

1/ równej 9. 000 EUR, w przypadku wykorzystywania tylko jednego pojazdu,

2/ 5.000 EUR na każdy dodatkowy wykorzystywany pojazd

Wartość EUR ustala się co roku w walutach krajowych państw członkowskich,   które nie uczestniczą w trzecim etapie unii gospodarczej i walutowej. Stosowne kursy odpowiadają opublikowanym w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej kursom z pierwszego dnia roboczego października. Kursy te obowiązują od dnia 1 stycznia następnego roku kalendarzowego.

4)	Oświadczenie przedsiębiorcy, że dysponuje bazą eksploatacyjną wraz ze wskazaniem adresu bazy, jeżeli adres ten jest inny niż adres wskazany w pkt 2 wniosku ( Załącznik nr 2)

5)	Oświadczenie o zamiarze zatrudnienia kierowców spełniających warunki, o których mowa w art.5 ust.2 pkt 2 ustawy o transporcie drogowym lub oświadczenie o zamiarze współpracy z osobami niezatrudnionymi przez przedsiębiorcę, lecz wykonującymi osobiście przewóz na jego rzecz, spełniającymi warunki, o których mowa w art. 5 ust. 2 pkt. 2 
( Załącznik nr 3)

6)	Dowód uiszczenia opłaty za wydanie  zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego i wypisów z tego zezwolenia,

7)	Informację z Krajowego Rejestru Karnego dotyczącą osoby:

a) będącej członkiem organu zarządzającego osoby prawnej, 
osoby zarządzającej spółką jawną lub komandytową,

b) prowadzącej działalność gospodarczą – w przypadku 
innego przedsiębiorcy,

c)    zarządzającej transportem lub uprawnionej na podstawie umowy
 do wykonywania zadań zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy,

albo 

oświadczenie tych osób o niekaralności za przestępstwa umyślne w dziedzinach 
określonych w art.6 rozporządzenia (WE) nr 1071/2009. ( Załącznik nr 4 i 5)

 Po uzyskaniu zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego rzeczy przedsiębiorca przedkłada organowi, który wydał zezwolenie wykaz pojazdów zawierający następujące informacje:   

1)	markę, typ
2)	rodzaj/przeznaczenie,                                  (   Załącznik nr 6)
3)	numer rejestracyjny,
4)	numer VIN,
5)	wskazanie rodzaju tytułu prawnego do dysponowania pojazdem

Krosno, dnia ............................				.........................................
								      (podpis przedsiębiorcy)

    						Załącznik nr 1

Krosno, dnia ……………………………

Oświadczenie osoby 
zarządzającej transportem

Ja niżej podpisany(-a )...................................………………………………………………..…,……..
							(imię i nazwisko)

zamieszkały(-a)	...…………………………………………………………………………………...,
							(adres zamieszkania)

PESEL:…..…………………………………………………………………………………………………

•	Oświadczenie osoby wyznaczonej do zarządzania transportem, mającej rzeczywisty związek z przedsiębiorstwem

Oświadczam, że zgodnie z art. 4 ust. 1 rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 będę pełnić rolę zarządzającego transportem.

………….………………...........................................
Czytelny podpis osoby zarządzającej transportem 
_______________________________________________________________________________
Przedsiębiorca wykonujący zawód przewoźnika drogowego wyznacza przynajmniej jedną osobę fizyczną – zarządzającego transportem drogowym, która  cieszy się dobrą reputacją i posiada wymagane kompetencje zawodowe oraz w sposób rzeczywisty i ciągły zarządza operacjami transportowymi tego przedsiębiorstwa, ma rzeczywisty związek z przedsiębiorstwem, polegający na tym, że jest jego pracownikiem, dyrektorem, właścicielem lub udziałowcem lub nim zarządza lub, jeżeli przedsiębiorca jest osobą fizyczną, jest tą właśnie osobą, oraz posiada miejsce zamieszkania na terenie Wspólnoty.

•	Oświadczenie osoby uprawnionej na podstawie umowy do wykonywania zadań zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy

Oświadczam, że spełniam warunki, o których mowa w art. 4 ust. 2 lit. c rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 

………….………………...........................................
         Czytelny podpis osoby zarządzającej transportem 
_____________________________________________________________________________
Przedsiębiorca wyznacza osobę fizyczną posiadającą miejsce zamieszkania na terenie Wspólnoty, spełniającą wymogi dobrej reputacji i posiadającą wymagane kompetencje zawodowe oraz uprawnioną na mocy umowy do wykonywania zadań zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy. Zarządzający transportem może kierować operacjami transportowymi nie więcej niż czterech różnych przedsiębiorstw, realizowanymi za pomocą połączonej floty, liczącej ogółem nie więcej niż 50 pojazdów. 

							                                 Załącznik nr 2

                                                                                           ………….…………………………... 
                                                                                                                              ( miejscowość, data)

Oświadczenie

Ja niżej podpisany(-a):……………………………………………………………….
   (imię i nazwisko)

zamieszkały(-a)............................................................................................................
    ( adres zamieszkania)

PESEL:………………………………………………………………………………

Oświadczam, że dysponuję bazą eksploatacyjną, tj.  miejscem wyposażonym w odpowiedni sprzęt techniczny i urządzenia techniczne umożliwiające prowadzenie działalności transportowej w sposób zorganizowany
 i ciągły, w skład której wchodzi co najmniej jeden z następujących elementów: miejsce postojowe, miejsce załadunku, rozładunku lub łączenia ładunków,
miejsce konserwacji lub naprawy pojazdów.

Adres bazy eksploatacyjnej:

Miejscowość…………………………………………………………………..

Kod pocztowy…………………………….. Poczta…………………………..

Ulica…………………………………………………………………………..

Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

	                                                                             …………………………
                                                                                                                           ( czytelny podpis przedsiębiorcy)

										Załącznik nr 3

Krosno, dnia …………………………….

Oświadczenie
o zamiarze  zatrudnienia kierowców lub zamiarze współpracy z osobami niezatrudnionymi przez przedsiębiorcę, lecz wykonującym osobiście przewozy na rzecz przedsiębiorcy

Ja niżej podpisany(-a).:………………………………………………………………………….…,
(imię i nazwisko)

zamieszkały(-a)	………………………………………………………………………………...…,
(adres zamieszkania)

PESEL: ………………………………………………………………………………………………….…..

Oświadczam, że:
•	Zamierzam zatrudnić kierowców spełniających warunki, o których mowa w art. 5 ust. 2 pkt. 2 ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym (tekst jednolity: Dz. U. z 2012 r. Poz. 1265 z późniejszymi zmianami) tj. kierowców w stosunku, do których nie orzeczono zakazu wykonywania zawodu kierowcy,    lub
•	Zamierzam współpracować z osobami niezatrudnionymi przeze mnie, lecz wykonującymi osobiście przewozy na moją rzecz, spełniającymi warunki, o których mowa w art. 5 ust. 2 pkt. 2 ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym (tekst jednolity: Dz. U. z 2012 r. Poz. 1265 z późniejszymi zmianami) tj. osoby w stosunku, do których nie orzeczono zakazu wykonywania zawodu kierowcy.

Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

                                                                            ……………………………………………………
							(czytelny podpis przedsiębiorcy)

Załącznik nr 4

Krosno, dnia …………………………….

Oświadczenie o niekaralności
  osoby będącej członkiem organu zarządzającego osoby prawnej,                                   
    osoby zarządzającej spółką jawną lub komandytową 
 osoby prowadzącej działalność gospodarczą

Ja niżej podpisany(-a)	..………………………………………………………………………..…,
							(imię i nazwisko)

zamieszkały(-a)	...…………………………………………………………………………………...,
							(adres zamieszkania)

legitymujący(-a) się dowodem osobistym:  seria………………………nr………………………………….

wydanym przez ……………………………………………………………………………………………...

PESEL:………………………………………………………………………………………………………..
Oświadczam, że zgodnie z treścią art.7 d ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym  ( Dz. U. z 2012r., poz. 1265 j.t. z późn. zm.):

nie orzeczono wobec mnie:

1)	prawomocnego wyroku skazującego za przestępstwa umyślne w dziedzinach określonych w art.6 rozporządzenia (WE) nr 1071/2009,
2)	co najmniej dwóch wykonalnych decyzji administracyjnych o nałożeniu kary pieniężnej za naruszenie określone w załączniku nr IV do rozporządzenia (WE0 nr 1071/2009,
3)	co najmniej dwóch prawomocnych kar grzywny za naruszenie określone w załączniku nr IV do rozporządzenia (WE) nr 1071/2009,
4)	nie wydano wobec mnie decyzji o uznaniu, że utrata dobrej reputacji stanowi proporcjonalną reakcję za nałożone sankcje, o których mowa w pkt. 1-3.

orzeczono wobec mnie; (zaznaczyć właściwe)
•	prawomocny wyrok skazujący za przestępstwa umyślne w dziedzinach określonych w art.6 rozporządzenia (WE) nr 1071/2009,
•	co najmniej dwie wykonalne decyzje administracyjne o nałożeniu kary pieniężnej za naruszenie określone w załączniku nr IV do rozporządzenia (WE) nr 1071/2009,
•	co najmniej dwie prawomocne kary grzywny za naruszenie określone w załączniku nr IV do rozporządzenia (WE) nr 1071/2009,
•	wydano wobec mnie decyzję o uznaniu, że utrata dobrej reputacji stanowi proporcjonalną reakcję za nałożone sankcje.

Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia

…………………………………………………..
        ( czytelny podpis przedsiębiorcy)

											Załącznik nr 5

Krosno, dnia …………………………….

Oświadczenie o niekaralności

 osoby  zarządzającej transportem 
 osoby uprawnionej na podstawie umowy do wykonywania zadań zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy

Ja niżej podpisany(-a)	..………………………………………………………………………..…,
							(imię i nazwisko)

zamieszkały(-a)	...…………………………………………………………………………………...,
  							(adres zamieszkania)

legitymujący(-a) się dowodem osobistym:  seria………………………nr………………………………….

wydanym przez ……………………………………………………………………………………………...

PESEL:……………………………………………………………………………………………………….

Oświadczam, że zgodnie z treścią art.7 d ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym  ( Dz. U. z 2012r., poz. 1265 j.t. z późn. zm.):

nie orzeczono wobec mnie:

5)	prawomocnego wyroku skazującego za przestępstwa umyślne w dziedzinach określonych w art.6 rozporządzenia (WE) nr 1071/2009,
6)	co najmniej dwóch wykonalnych decyzji administracyjnych o nałożeniu kary pieniężnej za naruszenie określone w załączniku nr IV do rozporządzenia (WE0 nr 1071/2009,
7)	co najmniej dwóch prawomocnych kar grzywny za naruszenie określone w załączniku nr IV do rozporządzenia (WE) nr 1071/2009,
8)	nie wydano wobec mnie decyzji o uznaniu, że utrata dobrej reputacji stanowi proporcjonalną reakcję za nałożone sankcje, o których mowa w pkt. 1-3.

orzeczono wobec mnie; (zaznaczyć właściwe)
•	prawomocny wyrok skazujący za przestępstwa umyślne w dziedzinach określonych w art.6 rozporządzenia (WE) nr 1071/2009,
•	co najmniej dwie wykonalne decyzje administracyjne o nałożeniu kary pieniężnej za naruszenie określone w załączniku nr IV do rozporządzenia (WE) nr 1071/2009,
•	co najmniej dwie prawomocne kary grzywny za naruszenie określone w załączniku nr IV do rozporządzenia (WE) nr 1071/2009,
•	wydano wobec mnie decyzję o uznaniu, że utrata dobrej reputacji stanowi proporcjonalną reakcję za nałożone sankcje.

Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

                                                                     …..…………………………………………………
                                                                     ( czytelny podpis osoby zarządzającej transportem)

										            Załącznik nr 6
    WYKAZ POJAZDÓW                        
Lp.	Marka/ typ	Rodzaj/ przeznaczenie	Numer rejestracyjny	Numer VIN	Rodzaj tytułu prawnego do dysponowania pojazdem	

  						

						

						

						

						

						

						

Krosno, dnia………………………                                                                      
…….. ..……. ………………………                                                                                                                                 (czytelny podpis przedsiębiorcy)