Krosno, dnia………………
……………………………………………
          /Imię i nazwisko wnioskodawcy/

    STAROSTA    KROŚNIEŃSKI

……………………………………………                                            
                    /Adres zamieszkania/

……………………………………………
                   /Telefon kontaktowy/

……………………………………………
        /Stopień pokrewieństwa ze zmarłym/

WNIOSEK
O WYDANIE POZWOLENIA NA SPROWADZENIE ZWŁOK                                  LUB SZCZĄTKÓW Z OBCEGO PAŃSTWA
Ja niżej podpisany/a    legitymujący/a się ………………………………………
/rodzaj dokumentu tożsamości/
seria	nr	wydanym w dniu	.......................
przez………..	………………………………………………………, zwracam się z prośbą o wydanie pozwolenia na sprowadzenie z…………………………..
/nazwa miejscowości i kraju, w którym znajdują się zwłoki/szczątki osoby zmarłej/
do	.
                                /nazwa miejscowości w Polsce, gmina, powiat/
zwłok/szczątków/urny z prochami* następującej osoby:
1)	imię/imiona, nazwisko oraz nazwisko rodowe osoby zmarłej	…,
       …………………………………………………………………………………………………………...,
2)	data i miejsce urodzenia osoby zmarłej…………………………………..………………,
3)	ostatni adres zamieszkania na terenie Polski……………………………………………....,
4)	data i miejsce zgonu	…,

Zwłoki  /szczątki/  urna  z  prochami*      osoby      zmarłej      zostaną     pochowane      na
cmentarzu	.
/nazwa cmentarza / miejscowość/
Osoba / firma odpowiedzialna za sprowadzenie i transport zwłok /nazwisko, nazwa i adres/*
………………………………………………………………………………………………
                                                                  
                                                                                                        ……………………….
                                                                                                                                                                     /podpis wnioskodawcy/
Uzasadnienie:
Na podstawie: art. 14 ust. 4 pkt. 1 ustawy z dnia 31 stycznia 1959 r. o cmentarzach i chowaniu zmarłych /Dz. U.            z  2011 r. Nr 118, poz. 687 z późn. zm./, rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wydawania pozwoleń i zaświadczeń na przewóz zwłok i szczątków ludzkich /Dz. U. Nr 249, poz. 1866/, art. 104, 107 
i 108 § 1 Kodeks postępowania administracyjnego /t.j. Dz. U. z 2013 r., poz. 267 /.                     

Załączniki:
1)	oświadczenie podmiotu uprawnionego do pochowania zwłok albo szczątków ludzkich, o którym mowa  w art. 10 ust. 1 ustawy, czy zgon nastąpił na skutek choroby zakaźnej wymienionej w przepisach wydanych na  podstawie art. 9 ust. 3a ustawy z dnia 31 stycznia 1959 r. o cmentarzach i chowaniu zmarłych / Dz. U. z 2011 r. Nr 118, poz. 687 z późn. zm. /.
2)	akt zgonu.
* niepotrzebne skreślić