Krosno, dnia......................................

	Starosta Krośnieński

WNIOSEK  O  UDZIELENIE

 licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób:

pojazdem samochodowym przeznaczonym konstrukcyjnie do przewozu powyżej 7 i nie więcej niż 9 osób łącznie z kierowcą

1.	Oznaczenie przedsiębiorcy  ........................................................................................

                                                   ..........................................................................................

                                                   ..........................................................................................

2.	Adres i siedziba albo miejsce zamieszkania przedsiębiorcy :

1) kod, miejscowość               .......................................................................................

2) ulica, nr budynku /lokalu/  .....................................................................................

3) nr telefonu ................................................................................................................

3. Informacja o wpisie do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEIDG)  albo numer w rejestrze przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS) :

.........................................................................................................................................

4	Nr NIP.............................................................................................................................

5.	Rodzaj  i zakres transportu drogowego……….…………………………………..…

……………………………………………………………………………………..……

6.	Rodzaj i liczba pojazdów samochodowych, które przedsiębiorca  będzie wykorzystywał do wykonywania transportu drogowego:

..........................................................................................................................................

7.	Czas na jaki licencja ma być udzielona …………………………………………….

8.    Liczba wypisów z licencji:……………………………………………………………

9.	 Do wniosku dołączono :

1) Oświadczenie osoby zarządzającej transportem następującej treści: 
,, Oświadczam, że zgodnie z art. 5c ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym będę pełnić rolę osoby zarządzającej transportem drogowym w przedsiębiorstwie’’ ( załącznik nr 1)

2)	Kopię certyfikatu kompetencji zawodowych osoby zarządzającej transportem,

3)  Oświadczenie członków organu zarządzającego osoby prawnej, osoby zarządzającej spółką jawną lub komandytową, a przypadku innego przedsiębiorcy – osoby prowadzącej działalność gospodarczą, że spełnia wymóg dobrej reputacji, o którym mowa w art. 5c ust.1 pkt 1 ustawy o transporcie drogowym ( załącznik nr 2)

4)  Dokumenty potwierdzające spełnienie warunków, o których mowa w art. 5c ust. 1 pkt 3 ustawy o transporcie drogowym

5)	Oświadczenie o zamiarze zatrudnienia kierowców spełniających warunki, o których mowa w art.5c ust.1 pkt 4 ustawy o transporcie drogowym albo oświadczenie o zamiarze współpracy z osobami niezatrudnionymi przez przedsiębiorcę, lecz wykonującymi osobiście przewóz na jego rzecz, spełniającymi warunki, o których mowa w art. 5c ust. 1 pkt. 4
 ( załącznik nr 3)

6)	Wykaz pojazdów zawierający następujące informacje: ( załącznik nr 4)

a)	markę, typ
b)	rodzaj/przeznaczenie
c)	numer rejestracyjny
d)	numer VIN
e)	wskazanie rodzaju tytułu prawnego do dysponowania pojazdem

 7)  Dowód uiszczenia opłaty za wydanie licencji i wypisów z tej licencji

Krosno, dnia ............................				.........................................
								      (podpis wnioskodawcy)

Adnotacje urzędowe:

1)	Wydano licencję Seria……… Nr …………………oraz wypisy: Seria ………….

Numer:……………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………..

w ilości ………szt.

	Za wydanie licencji i wypisów pobrano opłatę w wysokości  ………………….zł

	Krosno, …………………….			                    ……………………………
									     ( podpis pracownika)       

    
           
2)	Potwierdzam odbiór licencji Seria…………Nr …………….. oraz …….. szt. 

wypisów.

Krosno, dnia……………..                                  ……………………………………………….
(czytelny podpis przedsiębiorcy lub pełnomocnika )

							

									Załącznik nr 1

Krosno, dnia ……………………………

Oświadczenie osoby 
zarządzającej transportem

Ja niżej podpisany(-a )...................................………………………………………………..…,……..
							(imię i nazwisko)

zamieszkały(-a)	...…………………………………………………………………………………...,
							(adres zamieszkania)

PESEL:…..…………………………………………………………………………………………………

Oświadczam, że zgodnie z art. 5c ust.1 pkt 2 ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym będę pełnić rolę osoby zarządzającej transportem drogowym w przedsiębiorstwie.

Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia

………….………………...........................................
Czytelny podpis osoby zarządzającej transportem 

								
										Załącznik nr 2

Krosno, dnia …………………………….

Oświadczenie o niekaralności
  osoby będącej członkiem organu zarządzającego osoby prawnej,                                   
    osoby zarządzającej spółką jawną lub komandytową 
 osoby prowadzącej działalność gospodarczą

Ja niżej podpisany(-a)	..………………………………………………………………………..…,
							(imię i nazwisko)

zamieszkały(-a)	...…………………………………………………………………………………...,
							(adres zamieszkania)

legitymujący(-a) się dowodem osobistym:  seria………………………nr………………………………….

wydanym przez ……………………………………………………………………………………………...

PESEL:………………………………………………………………………………………………………..
Oświadczam, że spełniam wymóg dobrej reputacji, o którym mowa w art. 5c ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym ( Dz. U. z 2013r.,poz.1414 j.t. z późn. zm.):

  nie zostałem/ am  skazany/a prawomocnym wyrokiem za przestępstwa karne skarbowe lub przestępstwa umyślne: 

-   przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji,
-   przeciwko mieniu,
-   przeciwko obrotowi gospodarczemu,
-   przeciwko wiarygodności dokumentów,
- przeciwko środowisku lub warunkom pracy i płacy albo innym mającym związek z wykonywaniem zawodu

 nie wydano wobec mnie prawomocnego orzeczenia zakazującego wykonywania działalności gospodarczej w zakresie transportu drogowego

Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia

……………………………………………………
							(czytelny podpis przedsiębiorcy)

								                      Załącznik nr 3

Krosno, dnia …………………………….

Oświadczenie
o zamiarze  zatrudnienia kierowców albo zamiarze współpracy z osobami niezatrudnionymi przez przedsiębiorcę, lecz wykonującym osobiście przewozy na rzecz przedsiębiorcy

Ja niżej podpisany(-a).:………………………………………………………………………….…,
(imię i nazwisko)

zamieszkały(-a)	………………………………………………………………………………...…,
(adres zamieszkania)

PESEL: ………………………………………………………………………………………………….…..

Oświadczam, że:
•	Zamierzam zatrudnić kierowców spełniających warunki, o których mowa w art. 5c ust. 1 pkt. 4 ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym (tekst jednolity: Dz. U. z 2013 r. Poz. 1414 z późniejszymi zmianami) tj. kierowców w stosunku, do których nie orzeczono zakazu wykonywania zawodu kierowcy,    lub
•	Zamierzam współpracować z osobami niezatrudnionymi przeze mnie, lecz wykonującymi osobiście przewozy na moją rzecz, spełniającymi warunki, o których mowa w art. 5c ust. 1 pkt. 4 ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym (tekst jednolity: Dz. U. z 2013 r. Poz. 1414 z późniejszymi zmianami) tj. osoby w stosunku, do których nie orzeczono zakazu wykonywania zawodu kierowcy.

Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

                                                                            ……………………………………………………
							(czytelny podpis przedsiębiorcy)

                                                        Załącznik nr 4

    WYKAZ POJAZDÓW                        
Lp.	Marka/ typ	Rodzaj/ przeznaczenie	Numer rejestracyjny	Numer VIN	Rodzaj tytułu prawnego do dysponowania pojazdem	

  						

						

						

						

						

						

						

Krosno, dnia………………………                                                                      
…….. ..……. ………………………                                                                                                                                                                    (czytelny podpis przedsiębiorcy)