Krosno, dnia......................................

	Starosta Krośnieński

WNIOSEK  

o wydanie dodatkowego wypisu z  licencji seria...........nr…………….wydanej w dniu……………………. na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób:

                                            samochodem osobowym

1.	Oznaczenie przedsiębiorcy  ........................................................................................

                                                   ..........................................................................................

                                                   ..........................................................................................

2.	Adres i siedziba albo miejsce zamieszkania przedsiębiorcy :

1) kod, miejscowość               .......................................................................................

2) ulica, nr budynku /lokalu/  .....................................................................................

3) nr telefonu ................................................................................................................

3. Informacja o wpisie do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEIDG)  albo numer w rejestrze przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS) :

.........................................................................................................................................

4	Nr NIP.............................................................................................................................

5.	Rodzaj  i zakres transportu drogowego……….…………………………………..…

……………………………………………………………………………………..……

6.	Rodzaj i liczba pojazdów samochodowych, które przedsiębiorca  będzie wykorzystywał do wykonywania transportu drogowego:

..........................................................................................................................................

            7.    Liczba dodatkowych  wypisów z licencji:…………………………………………

9.	 Do wniosku dołączono :

1)  Dokumenty potwierdzające spełnienie warunków, o których mowa w art. 5c ust. 1 pkt 3 ustawy o transporcie drogowym

2)Oświadczenie o zamiarze zatrudnienia kierowców spełniających warunki, o których mowa w art.5c ust.1 pkt 4 ustawy o transporcie drogowym albo oświadczenie o zamiarze współpracy z osobami niezatrudnionymi przez przedsiębiorcę, lecz wykonującymi osobiście przewóz na jego rzecz, spełniającymi warunki, o których mowa w art. 5c ust. 1 pkt. 4 
( załącznik nr 1)

3)	Wykaz pojazdów zawierający następujące informacje: ( załącznik nr 2)

a)	markę, typ
b)	rodzaj/przeznaczenie
c)	numer rejestracyjny
d)	numer VIN
e)	wskazanie rodzaju tytułu prawnego do dysponowania pojazdem

 4)  Dowód uiszczenia opłaty za wydanie dodatkowego wypisu/ów z  licencji

Krosno, dnia ............................				.........................................
								      (podpis wnioskodawcy)

Adnotacje urzędowe:

1)	Wydano wypisy:   Seria …..........   Numer:…................................................................

w ilości ………szt.

	Za wydanie wypisu/ów pobrano opłatę w wysokości  ………………….zł

	Krosno, …………………….			                    ……………………………
									     ( podpis pracownika)       

2)	Potwierdzam odbiór ……………szt.   wypisu/ów Seria…………Nr ………… ……………………………………………………………………………………………...

Krosno, dnia……………..                                  ……………………………………………….
(czytelny podpis przedsiębiorcy lub pełnomocnika )

      								                      Załącznik nr 1

Krosno, dnia …………………………….

Oświadczenie
o zamiarze  zatrudnienia kierowców albo zamiarze współpracy z osobami niezatrudnionymi przez przedsiębiorcę, lecz wykonującym osobiście przewozy na rzecz przedsiębiorcy

Ja niżej podpisany(-a).:………………………………………………………………………….…,
(imię i nazwisko)

zamieszkały(-a)	………………………………………………………………………………...…,
(adres zamieszkania)

PESEL: ………………………………………………………………………………………………….…..

Oświadczam, że:
•	Zamierzam zatrudnić kierowców spełniających warunki, o których mowa w art. 5c ust. 1 pkt. 4 ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym (tekst jednolity: Dz. U. z 2013 r. Poz. 1414 z późniejszymi zmianami) tj. kierowców w stosunku, do których nie orzeczono zakazu wykonywania zawodu kierowcy,    lub
•	Zamierzam współpracować z osobami niezatrudnionymi przeze mnie, lecz wykonującymi osobiście przewozy na moją rzecz, spełniającymi warunki, o których mowa w art. 5c ust. 1 pkt. 4 ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym (tekst jednolity: Dz. U. z 2013 r. Poz. 1414 z późniejszymi zmianami) tj. osoby w stosunku, do których nie orzeczono zakazu wykonywania zawodu kierowcy.

Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

                                                                            ……………………………………………………
							(czytelny podpis przedsiębiorcy)

                                                        Załącznik nr 2

    WYKAZ POJAZDÓW                        
Lp.	Marka/ typ	Rodzaj/ przeznaczenie	Numer rejestracyjny	Numer VIN	Rodzaj tytułu prawnego do dysponowania pojazdem	

  						

						

						

						

						

						

						

Krosno, dnia………………………                                                                      
…….. ..……. ………………………                                                                                                                                                                    (czytelny podpis przedsiębiorcy)