................................................................................                                            Krosno, ..........................................
   /imię i nazwisko lub nazwa wnioskodawcy/ów/

................................................................................
              /adres do korespondencji/siedziba/

................................................................................
                       /kod i miejscowość/

...............................................................................
                        /tel. kontaktowy/
 
    Starosta Krośnieński
                         ul. Bieszczadzka 1
                         38-400 Krosno

WNIOSEK
o przekształcenie prawa użytkowania wieczystego w prawo własności nieruchomości
Skarbu Państwa 

Na podstawie art. 1 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przekształceniu prawa użytkowania wieczystego    w prawo własności nieruchomości /j.t. Dz. U. z 2012 r., poz. 83/ wnoszę/wnosimy o:
 
1. przekształcenie prawa użytkowania wieczystego w prawo własności nieruchomości położonej w: …………….……………………………….. gm. ………………..................................., oznaczonej geodezyjnie: jako działka nr:  ..........................................., o pow. ............................................. m2, objętej księgą wieczystą nr: ......................................................,
lub udziału w ww. nieruchomości wynoszącego /podać wielkość udziału/ ................................................... części.

2. Dane wnioskodawcy/ów: (część A – wypełniają osoby fizyczne, część B – osoby prawne)
A/ osoby fizyczne: 

...................................................................................................................................................................................
/imię i nazwisko/

.....................................................................................................................................................................................
/imiona rodziców/

....................................................................................................................................................................................
/adres zamieszkania z kodem pocztowym/

.....................................................................................................................................................................................
/PESEL, NIP, nr dowodu osobistego/
B/osoby prawne: 

.....................................................................................................................................................................................
/pełna nazwa/

....................................................................................................................................................................................
/siedziba/

.....................................................................................................................................................................................
/REGON, NIP, KRS/
3. Podstawa prawna nabycia prawa użytkowania wieczystego w szczególności*:
1/ umowa kupna sprzedaży;
2/ umowa o oddanie gruntu w użytkowanie wieczyste;
3/ umowa o oddanie gruntu w użytkowanie wieczyste 
    w zamian za wywłaszczenie lub przejęcie nieruchomości na rzecz Skarbu Państwa;
4/ umowa zamiany; 
5/ decyzja administracyjna;
6/ orzeczenie sądu.

.......................................................                                                                     .........................................................
          /miejscowość, data/                                                                                         /podpis/y wnioskodawcy/ów/

5. Załączniki:
A/ odpis księgi wieczystej nieruchomości będącej przedmiotem przekształcenia;
B/ odpis księgi wieczystej lokalowej /dot. właścicieli lokali, którym przysługuje udział w prawie użytkowania
      wieczystego/;
C/ kopia dokumentu zaznaczonego w pkt. 3;
D/ dokumenty potwierdzające następstwo prawne /w szczególności postanowienie o stwierdzeniu nabycia
       spadku/; 
E/  aktualny odpis z KRS-u /dot. osób prawnych/;
F/  dowód uiszczenia opłaty skarbowej w wysokości 10,00 zł – na konto: Urząd Miasta Krosna 61 8642 1083 2002 8306 0566 0001

UWAGI:
1. Prawo do nieodpłatnego przekształcenia przysługuje użytkownikom wieczystym i ich następcom prawnym, którym oddano nieruchomość w użytkowanie wieczyste w zamian za wywłaszczenie lub przejęcie nieruchomości gruntowej na rzecz Skarbu Państwa na podstawie innych tytułów, przed dniem 5 grudnia 1990 r., niezależnie od przeznaczenia nieruchomości.

2. W przypadku współużytkowania wieczystego, zgodnie z treścią art. 2 ust. 1 ww. ustawy wniosek 
o przekształcenie prawa użytkowania wieczystego w prawo własności winni złożyć wszyscy współużytkownicy wieczyści nieruchomości, z zastrzeżeniem ust. 2 „Z żądaniem przekształcenia mogą wystąpić współużytkownicy wieczyści, których suma udziałów wynosi połowę. Jeżeli co najmniej jeden współużytkownik wieczysty zgłosi sprzeciw wobec złożonego wniosku o przekształcenie, właściwy organ zawiesza postępowanie. W takim przypadku przepis art. 199 Kodeksu cywilnego stosuje się odpowiednio.”

*właściwe zaznaczyć