Krosno, ...................................

................................................................
                           /imię i nazwisko/

..................................................................
     /adres do korespondencji, telefon kontaktowy/

...................................................................
....................................................................
...................................................................
                                 /PESEL/

                                                                                            Starosta Krośnieński
                                                                                            ul. Bieszczadzka 1
                                                                                            38-400 Krosno

Wniosek
o udzielenie 50 % bonifikaty od opłaty rocznej z tytułu użytkowania wieczystego

           Na podstawie art. 74 ust. 1 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 roku o gospodarce nieruchomościami / Dz. U. z 2014, poz. 518 z późn. zm./ wnoszę o udzielenie bonifikaty od opłaty rocznej za .................... rok z tytułu użytkowania wieczystego nieruchomości Skarbu Państwa położonej w ................................................... przy ul. ..........................................................., 
nr mieszkania .................... .

           Jednocześnie oświadczam pod odpowiedzialnością karną wynikającą z art. 233 Kodeksu karnego, że dochód miesięczny na jednego członka gospodarstwa domowego w roku poprzedzającym rok, w którym składany jest wniosek wynosił: ..........................................................

We wspólnym gospodarstwie domowym  pozostaje .......................... osób, tj.:

Lp.	Imię i nazwisko	Rok urodzenia	Stopień pokrewieństwa 	Źródło dochodu /miejsce zatrudnienia/	

					

					

Wyżej wymienione dochody są jedynymi źródłami utrzymania. Ponadto oświadczam, że nieruchomość wykorzystywana jest wyłącznie na cele mieszkaniowe.

                        
                                                                                           .....................................................................
                                                                                                                                                                /podpis/