.....................................
											(miejscowość i data)
……………………………….
(imię i nazwisko wnioskodawcy)

zam..........................................
……………………………….
Tel. …………………………..

							Starosta Krośnieński
							ul.  Bieszczadzka 1
							38-400 Krosno

WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA O POSIADANIU GRUNTÓW

Proszę o wydanie zaświadczenia, że moi rodzice *- dziadkowie*- …………..…..…....
											        (inne osoby)
1/…………………….............................. - ......................................................................
                 (imię i nazwisko)                                                                                   (imiona  rodziców) 

2/……………………………………...... - ......................................................................
                 (imię i nazwisko)                                                                                   (imiona  rodziców) 

zamieszkali w ……………………………………………………………...………….,
w latach ....................................................................................................................., byli właścicielami gruntów rolnych położonych w ......................................................... gmina................................................................

Zaświadczenie potrzebne jest do celów emerytalnych* - innych*………………..
……………………………………………………………………...
						(podać jakich)

*- odpowiednie podkreślić

……………………………………………
									(podpis wnioskodawcy)