Starosta Krośnieński 
								ul. Bieszczadzka 1
								38-400  KROSNO

WNIOSEK
O DOKONANIE AKTUALIZACJI DANYCH
 EWIDENCJI  GRUNTÓW  I  BUDYNKÓW

Wnioskodawca(y):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…......
(Imię, Nazwisko, Adres)

Określenie nieruchomości, w której nastąpiły zmiany:	………..……………………………………………..
							(nazwa jednostki ewidencyjnej)

						……..………………………………………………..
							( nazwa i numer obrębu ewidencyjnego)

……..…………………………………………………
							( numery działek ewidencyjnych )

						……………………………………………………….
(nazwa ulicy, numer porządkowy)

Jako właściciel(e)*/ władający*  w/w. nieruchomością,  zgodnie z art. 24 ust.2a pkt 2 ustawy Prawo Geodezyjne i Kartograficzne (Dz. U. z 2010 r., Nr 193, poz. 1287 z późn. zm.) wnoszę(simy) o dokonanie zmiany danych ewidencji gruntów i budynków dotyczących:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Zmiany wynikają z dokumentacji geodezyjnej, przyjętej do Państwowego Zasobu Geodezyjnego i Kartograficznego pod numerem ewidencyjnym: P.1807.………..………..

Załączniki:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

		  	  ………………………                      …………………………………
                                                        (data)                                                        (podpis wnioskodawcy)

* niepotrzebne skreślić