............................................, dnia ……………….
………………….........................………                      (miejscowość)
……………….................………………
………………......................…………...
……………..........…............…………...
     (imię i nazwisko, adres, telefon kontaktowy)

Starosta Krośnieński
ul. Bieszczadzka 1
38-400 Krosno

WNIOSEK
o sprawdzenie gleboznawczej klasyfikacji gruntów
w zakresie   klasy bonitacyjnej / rodzaju użytku gruntowego***

Na podstawie art. 7d ustawy Prawo Geodezyjne i Kartograficzne (Dz. U. z 2010 r. Nr 193, poz.1287 z późn. zm.) oraz  § 3 rozporządzenia w sprawie gleboznawczej klasyfikacji gruntów (Dz. U. z 2012 r. poz. 1246) zwracam się z wnioskiem o przeprowadzenie ponownej klasyfikacji gruntu położonego w gminie…………………............., oznaczonego geodezyjnie jako działka/-ki nr: ……….…………….……….…...,obręb:......…..……...…….............….., którego jestem właścicielem / władającym / użytkownikiem wieczystym*** 
Uzasadnienie: …………………………………………………………………..............…………………….....
……………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………...……………………
Do przeprowadzenia gleboznawczej klasyfikacji gruntów proponuję upoważnić klasyfikatora: ………………………………………………………………………………..…..

Zgodnie z art. 22 ustawy Prawo Geodezyjne i Kartograficzne (Dz. U. z 2010 r. Nr 193, poz.1287 z późn. zm.) oraz art. 262 Kodeksu Postępowania Administracyjnego (Dz. U.           z 2013 r., poz. 267) zobowiązuję się do:  
•	dostarczenia operatu klasyfikacyjnego sporządzonego przez  upoważnionego klasyfikatora***  
•	pokrycia kosztów sporządzenia operatu klasyfikacyjnego ***

Do wniosku załączam:
1. Opłatę skarbową od czynności urzędowej (wydanie decyzji administracyjnej) w wysokości 10 PLN
2. …………………………………………………………………….…………
3. ………………………………………………………………………………

…………………………….
                                      						(podpis wnioskodawcy)
***niepotrzebne skreślić

..........................................................			..........................., dnia ...............................
..........................................................
..........................................................
 (imię i nazwisko, adres, telefon kontaktowy)
Starosta Krośnieński

Wniosek
o weryfikację uprawnień w celu możliwości uzyskania upoważnienia Starosty Krośnieńskiego do wykonywania prac „klasyfikatora” gruntów, zgodnie z § 5 ust.2 rozporządzenia Rady Ministrów            z dnia 12 września 2012 r. w sprawie gleboznawczej klasyfikacji gruntów

1. Imię i nazwisko (imię matki, ojca) ...........................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia ..........................................................................................................
3. Numer dowodu osobistego……………………………………………………………………
4. Adres miejsca zamieszkania.....................................................................................................
.......................................................................................................................................................
5. Nazwa i adres zakładu pracy ....................................................................................................
.......................................................................................................................................................
6. Wykształcenie, nazwa ukończonej szkoły ...............................................................................
.......................................................................................................................................................
7. Specjalność wyuczona .............................................................................................................
8. Zawód, tytuł naukowy .............................................................................................................
9. Czy ukończył(a) kurs(y) z zakresu klasyfikacji gleb - tak*** nie***
Jeżeli tak, to podać miejsce(a), rok, organizatora(ów) kursu(ów) oraz numer(y)
świadectw(a) ukończenia .............................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
10. Czy odbył(a) po kursie praktykę terenową u wykonawcy - tak*** nie***
11. Ilość lat pracy .............................. w tym klasyfikacja gruntów ………................................
12. Przebieg pracy w klasyfikacji gruntów (pełnione funkcje, stanowisko, wykaz wykonanych prac z zakresu klasyfikacji gruntów)….…...................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
13.Aktualne stanowisko służbowe ...............................................................................................

Wnoszę o weryfikację uprawnień w celu możliwości uzyskania upoważnienia Starosty
Krośnieńskiego do wykonywania prac „klasyfikatora” gruntów stosownie do przepisów § 5 ust. 2 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 12 września 2012 r. w sprawie gleboznawczej klasyfikacji gruntów ( Dz. U. poz. 1246 ). 
Upoważnienie dotyczy gruntu położonego w gminie ……….............…………., oznaczonego geodezyjnie jako działka/-ki nr: ……………..……….……...,obręb:........………..............…..,

Do wniosku załączam:
1. Oświadczenie - zgoda na przetwarzanie danych osobowych;
2. Kopię świadectw: ukończenia szkoły potwierdzającego wykształcenie oraz ukończenia kursu (studiów podyplomowych) z zakresu klasyfikacji gruntów oraz inne dokumenty, które według uznania osoby zainteresowanej mają wpływ na ocenę jej dorobku zawodowego ***

                       …..............................……..
***niepotrzebne skreślić								 (podpis klasyfikatora)