Wnioskodawca .....…………...........                                                ............................... dnia ...................
.........................…………................
…………………………………….
…………………………………….
Adres ..........………….........…........
...........................…………..............
Telefon ..............………….............

                                                                                 Starosta  Krośnieński
                                                                                 ul. Bieszczadzka 1
                                                                                 38-400  Krosno

  Wniosek o wydanie decyzji zezwalającej na wyłączenie gruntu z produkcji rolniczej   

             Proszę o wydanie decyzji administracyjnej zezwalającej na wyłączenie z produkcji rolniczej gruntów  o łącznej powierzchni: ……..………….ha, w tym:
-	teren pod zabudowę: …………….………ha
-	drogi dojazdowe: ………………….….…ha
-	ogrody ozdobne, klomby: ………….…...ha
-	podwórka gospodarcze: …………….…..ha,
wchodzących w skład działki ewidencyjnej oznaczonej nr: ………………..……............... ,  położonej w miejscowości ............………….............. gm. ........……………….……….............. przeznaczonej pod budowę (rodzaj inwestycji): ...................….............................................................…………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

  ……………………………
                                                                            		     Podpis wnioskodawcy 
                            
Załączniki:

1.	Plan zagospodarowania działki obejmujący całe zamierzenie budowlane z uwzględnieniem elementów, o których mowa w przepisach art. 34 ust. 3 pkt 1 ustawy Prawo Budowlane
2.	Bilans terenu przeznaczonego pod inwestycję z uwzględnieniem klas i użytków wyłączanych                  z produkcji rolnej
3.	Mapa uzupełniająca z projektem zasięgu konturów  proponowanych do wyłączenia z produkcji rolnej – jako geodezyjne opracowanie planu zagospodarowania działki
4.	Decyzja o warunkach zabudowy z klauzulą ostateczności wraz z załącznikiem graficznym lub wypis       z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego
5.	Oświadczenie wnioskodawcy o wartości wolnorynkowej działki
6.	Oświadczenie wnioskodawcy o terminie rozpoczęcia inwestycji