WNIOSEK O PRZEDŁOŻENIE DOKUMENTACJI PROJEKTOWEJ 
NA NARADĘ KOORDYNACYJNĄ
 Na podstawie art. 28b i 28c ustawy z dnia 17 maja 1989 r. – Prawo geodezyjne i kartograficzne (Dz. U. z 2015 r., poz. 520 – tekst jednolity)

Wnioskodawca: 
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………(nazwa, adres, telefon, NIP)……………………….

I. Wnioskuję o przedłożenie na naradę koordynacyjną dokumentacji projektowej dotyczącej projektu usytuowania:
1/ sieci uzbrojenia terenu:.............................................................................................................................………………………
.............................................................................................................................................................................................................
2/ przyłączy:........................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
3/ innych obiektów budowlanych....................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
zlokalizowanych w miejscowości:............................................................... gmina:........................................................................
ulica: .................................................................na działkach nr: ............……………....................................................................

ZAŁĄCZNIKI:
	Projekty zagospodarowania terenu (mapy) – szt……………………………………………..…………….…
	Jeden egzemplarz mapy do celów projektowych – oryginał.
Wypis z planu zagospodarowania przestrzennego lub decyzja o warunkach zabudowy lub decyzja 
ustalenia lokalizacji inwestycji celu publicznego
Warunki techniczne podłączenia obiektu do istniejących sieci uzbrojenia terenu – szt………………….…..
Uzgodnienia uzyskane od zarządcy dróg i innych instytucji……………………………………………..……
W celu usprawnienia procesu koordynacji do wniosku można dołączyć poza dokumentami wymienionymi powyżej, również postać numeryczną projektu zapisaną w formacie DXF lub plik txt
(współrzędne X,Y wszystkich punktów załamań projektowanych sieci) na nośniku informatycznym 
(płyta CD, DVD).
Inne załączniki: ……………………………………………………………………………….……………….

Informuje się, że wniosek zarejestrowany został pod numerem sprawy:
GG.I.6630…………....………
oraz, że wniosek rozpatrzony zostanie na naradzie koordynacyjnej przeprowadzonej                 w sposób: bezpośredni */ za pomocą środków komunikacji elektronicznej *  w dniu: …………....

.................................................................					.................................................................
 	 (podpis pracownika ZUDP)							(podpis wnioskodawcy)                                                                                                                                                                                                                                                                                  		 
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Potwierdzam  odbiór dokumentacji projektowej:	
		 						…...........................................................
                                                                                                                                    	           	         (data i podpis)