WZÓR 1
........................................................			.......................................................
      (Imię i nazwisko/nazwa firmy)                                                    (Miejscowość i data)

........................................................
                       (Adres/e-mail)

........................................................
                       (nr telefonu)

							Starosta Krośnieński

WNIOSEK
O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ

	Zgodnie z art. 10 ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej (Dz. U. z 2014 r. poz. 782 z późn. zm.), proszę o udostępnienie następujących informacji publicznych:
1.	..................................................................................................................................................................................................................................................................................
2.	..................................................................................................................................................................................................................................................................................
3.	..................................................................................................................................................................................................................................................................................

Proszę o udostępnienie powyższych informacji w następującej formie:
1)	pisemnej,
2)	innej (określić w jakiej) ..................................................................................................

oraz w następujący sposób:
1)	przesłać na mój adres,
2)	udostępnić w inny sposób (określić w jaki) ...................................................................

............................................
          (czytelny podpis)