.................................................................... 			 	    ...............................................................
(imię i nazwisko wnioskodawcy za Zarząd) 					(miejscowość, data)

. ...................................................................	
   (adres zamieszkania wnioskodawcy)
					
....................................................................
              (telefon)

						STAROSTA KROŚNIEŃSKI
						Il. Bieszczadzka 1
						38-400 Krosno 

W N I O S E K
o wypis z ewidencji uczniowskich klubów sportowych

Proszę o wydanie ........ egz. wypisu z ewidencji uczniowskich klubów sportowych, prowadzonej przez Starostę Krośnieńskiego dla klubu sportowego:

.......................................................................................................................................................
(nazwa i siedziba uczniowskiego klubu sportowego)

.......................................................................................................................................................

Wypis przeznaczony jest w sprawie.............................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

                 

 ……..….....................................................................
                                                                                                                  (podpis wnioskodawcy za Zarząd)