Komitet Założycielski:							 …………………………………										(miejscowość, data)
................................................................................................
           (pełna nazwa uczniowskiego klubu sportowego)

................................................................................................
                  	 (adres klubu)
	
................................................................................................
      	   (tel, e-mail)

STAROSTA KROŚNIEŃSKI
Ul. Bieszczadzka 1
38-400 Krosno

W N I O S E K

o dokonanie wpisu do ewidencji uczniowskich klubów sportowych

Na podstawie art. 4 ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. z 2014 r., poz. 715 j.t.), wnosimy o wpis do ewidencji uczniowskich klubów sportowych, prowadzonej przez Starostę Krośnieńskiego uczniowskiego klubu sportowego o nazwie:

.......................................................................................................................................................
(pełna nazwa uczniowskiego klubu sportowego)

Tymczasowa siedziba klubu mieści się w: ……………………………………………………
(podać dokładny adres i nr telefonu)

…………………………………………………………………………………………………...					
Komitet założycielski załącza do niniejszego wniosku dokumenty:
1)	 protokół z zebrania założycielskiego wraz podjętymi uchwałami w sprawie:
a)	założenia uczniowskiego klubu sportowego,
b)	uchwalenia statutu uczniowskiego klubu sportowego,
c)	wyboru komitetu założycielskiego,
d)	powołania komisji rewizyjnej,
e)	powołania zarządu,
f)	wskazania członków zarządu upoważnionych do zaciągania zobowiązań majątkowych,
2)	lista założycieli (co najmniej 15 osób) zawierająca imiona i nazwiska, daty i miejsca urodzenia, miejsca zamieszkania oraz własnoręczne podpisy,
3)	lista obecności z zebrania założycielskiego,
4)	statut – 4 egz.,
5)	dowód uiszczenia opłaty skarbowej.

	Podpisy członków komitetu założycielskiego:

1.	…………………………………………….

2.	…………………………………………….

3.	…………………………………………….