…………...  dnia ………………….                                                 
…………………………………………….
Imię          /nazwa firmy
nazwisko
………………………………
kod/ miejscowość
…………………………………………..
ulica nr domu
……………………………………………..                        
tel.

                                                                                   Starosta Krośnieński
                                                                       ul. Bieszczadzka 1
                                                                       38-400 Krosno

Wniosek
o ograniczenie sposobu korzystania z nieruchomości
w trybie art. 124 ustawy o gospodarce nieruchomościami

Na podstawie art. 124 ust. 1 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o gospodarce nieruchomościami wnoszę o udzielenie wnioskodawcy zezwolenia na założenie i przeprowadzenie ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(podać rodzaj inwestycji) przez nieruchomość położoną  w……………………………… ., oznaczoną w ewidencji gruntów jako działka/i nr …………….., stanowiącą własność ………….. ………………………………………., dla której Sąd Rejonowy w Krośnie prowadzi księgę wieczystą KW Nr ……………………….

Ponadto winno być wyszczególnione ograniczenie związane z użytkowaniem pasa technologicznego czy strefy kontrolnej (np. zakaz wznoszenia budynków, itp.) oraz określenie uciążliwości ograniczenia dla właściciela nieruchomości.
Uzasadnienie
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Podstawa wniosku o ograniczenie sposobu korzystania z nieruchomości *:
- miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego
- decyzja o ustaleniu lokalizacji inwestycji celu publicznego

*właściwe podkreślić
                                                                                                                          ……………………………
          podpis/pieczątka                                                                                                                                                                      
Załączniki:
1)	dokumentacja z przeprowadzonych rokowań z właścicielem/użytkownikiem wieczystym nieruchomości
2)	wypis z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego lub decyzja o ustaleniu lokalizacji inwestycji celu publicznego
3)	mapa z zakresem inwestycji, która winna precyzyjne określać zakres ograniczenia sposobu korzystania z nieruchomości poprzez podanie takich informacji jak: długość przekroczenia, głębokość, szerokość strefy kontrolnej lub pasa technologicznego, strefy montażowej oraz powierzchni tych stref. Na załączniku graficznym winny być oznaczone wszystkie te strefy i przebieg inwestycji.
4)	aktualny odpis z księgi wieczystej
5)	wypis z rejestru gruntów
6)	oryginał/potwierdzona kopia upoważnienia inwestora ( w przypadku wniosków składanych przez pełnomocnika )