-----------------------------------
                                                                                                               (miejscowość, data)

---------------------------------
      (imię i nazwisko)

---------------------------------
     (adres zamieszkania)

                                                                    Starosta Krośnieński 

                Zwracam się z prośbą o rejestrację ----------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------        
  (podać rodzaj sprzętu,   jego nazwę,   typ i inne parametry charakterystyczne  –  długość  i  szerokość)

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

który będzie wykorzystywany ----------------------------------------------------------------------------
                                                (określić sposób wykorzystywania sprzętu:   1/ do amatorskiego połowu ryb 

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- .
i turystycznie     lub        2/  przez uprawnionego do rybactwa).

                                                                   
                                                                                                ----------------------------------
                                                                                                    (podpis wnioskodawcy)

Załączniki:
1.   dowód zakupu sprzętu, 
2.   karta gwarancyjna i instrukcja do wglądu.
3.   opłata skarbowa  za wydanie  zaświadczenia o rejestracji w wysokości 17 zł
      uiszczona  na konto  Gminy Krosno   Nr   95 1240 1792 1111 0010 6149 6883 .