................................................
                                                                                                              /miejscowość, data/
................................................
       /imię i nazwisko/

................................................
    /data i miejsce urodzenia/

................................................
    /adres zamieszkania/

                                                                               Starosta  Krośnieński 

 
                                              W N I O S E K                          

                Zwracam się z prośbą o wydanie karty wędkarskiej.

                                                                                                        ..............................................
                                                                                                                       /podpis/

Do wniosku załączyć:
1.	dokument potwierdzający złożenie egzaminu ze znajomości ochrony i połowu ryb,
2.	Zdjęcie
3.	Dowód opłaty  za wydanie karty wędkarskiej  - w wysokości 10 zł  uiszczonej na konto
      Starostwa Powiatowego w Krośnie   Nr 13 8636 0005 2001 0004 8666 0003