………………………….
podmiot realizujący                                                         ………….., dnia…………
.........................................
.........................................
adres
………………………   

                                                                            Starostwo Powiatowe w Krośnie
                                                                            Wydział Geodezji i Gospodarki
                                                                            Nieruchomościami
                                                                            ul. Bieszczadzka 1
                                                                            38-400 Krosno

     Na podstawie ar. 124 b ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o gospodarce nieruchomościami, wnoszę o udostępnienie w drodze decyzji nieruchomości oznaczonej jako działka(i) nr ......……………………......... o pow. ………… ha, obręb ….…......, jednostka ewidencyjna ........………………...niezbędnej do dokonania czynności polegających na:
……….………………………………….………………………………………………
………..……………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………..
nieruchomość objęta jest księgą wieczystą Nr ……………………
w której jako właściciel (użytkownik wieczysty)* ujawniony jest (ujawnieni są): ………………………..………………………………………………………………..
dotychczasowy sposób użytkowania: …………………………………………………
aktualny stan zagospodarowania: ……………………………………………………..
osoby, którym przysługują ograniczone prawa rzeczowe na nieruchomości: ………………………………………………………………………………………….
w/w czynności wykonywane będą na całej nieruchomości/ przebiegać będzie pasem o długości…………… i szerokości ……………... w północnej/ południowej/wschodniej/zachodniej*
części nieruchomości co wskazane zostało na dołączonej mapie ewidencyjnej.
inne okoliczności istotne w sprawie ……………………………….

                                                                           ...................................
                                                                            podpis wnioskodawcy
* niepotrzebne skreślić

Załączniki:

1. Dokumenty z rokowań przeprowadzonych przez wnioskodawcę z właścicielem
nieruchomości,
2. Mapa zasadnicza, na której wskazany jest przebieg infrastruktury, której
czynności będą dotyczyć.
3. Wypis i wyrys z ewidencji gruntów.
4. Wypis z księgi wieczystej