Krosno, dnia……………………

OŚWIADCZENIE O ODBIORZE RZECZY ZNALEZIONEJ

DATA ODBIORU RZECZY ZNALEZIONEJ………………………………………….

OPIS RZECZY ZNALEZIONEJ …………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….

DANE ODBIORCY

IMIĘ I NAZWISKO ………………………………………………………………………………………………...

ADRES………………………………………………………………………………………………………………

NUMER DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI …………………………………………………………………………

NUMER TELEFONU……………………………………………………………………………………………….

OŚWIADCZAM, ŻE JESTEM OSOBĄ UPRAWNIONĄ DO ODBIORU RZECZY ZNALEZIONEJ

………………………………………………
                                                                                                          data i podpis odbiorcy

………………………………………………
                                                                                                         Data i podpis pracownika 
                                                                                                                          przyjmującego oświadczenie