Krosno, dnia ………………..

						STAROSTA KROŚNIEŃSKI

WNIOSEK

o przedłużenie ważności 
legitymacji instruktora nauki jazdy 

1.	Dane personalne instruktora:

1/ imię 		

2/ nazwisko		

3/ nr PESEL		

4/ kod instruktora		

5/ nr legitymacji instruktora	

6/ posiadane kwalifikacje do szkolenia osób ubiegających się o uprawnienia do 
    kierowania pojazdem w zakresie prawa jazdy kategorii	…………………… 
    ……………………………………………………………………………….

2.	Adres zamieszkania:

1/ kod, miejscowość    		

2/ ul., nr budynku		

II. Oświadczenie:

	Ja niżej podpisany będąc uprzedzony o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych
	zeznań (art. 233 §1 kodeksu karnego) oświadczam, że na dzień złożenia wniosku:
	a) podane w pkt. I dane są zgodne ze stanem faktycznym,
	b) nie byłem(am) skazany(a) prawomocnym wyrokiem sądu za:
	- przestępstwo przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji,
	- przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowej lub osobistej,
	- przestępstwo przeciwko wiarygodności dokumentów,
	- prowadzenie pojazdu w stanie po użyciu alkoholu lub w stanie po użyciu innego 	
	podobnie działającego środka,
	- przestępstwo umyślne przeciwko życiu i zdrowiu,
	- przestępstwo przeciwko wolności seksualnej i obyczajności.

III. Załączniki:
1/ orzeczenie lekarskie o braku przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania   pojazdem, 
2/ orzeczenie psychologiczne o braku przeciwwskazań psychologicznych do     kierowania pojazdem,  
3/ fotografia 3,5 cm × 4,5 cm*/,
4/ dowód uiszczenia opłaty za wydanie legitymacji instruktora*/,
5/ dotychczasowa legitymacja instruktora

		
	(podpis wnioskodawcy)