………………………………………
                    (miejscowość, data)

Starosta Krośnieński
38-400 Krosno, ul. Bieszczadzka               

WNIOSEK 
o wydanie zezwolenia kategorii II na przejazd pojazdu nienormatywnego
na okres 12 miesięcy

Wnioskodawca: _____________________________________________________________
                                                                                                           (imię i nazwisko / nazwa)

Adres: _____________________________________________________________________ 

Nr tel.:  _________________________________, nr faksu: ___________________________

NIP**  _________________________________, REGON**: _________________________

PESEL** ________________________________

Wnoszę o wydanie zezwolenia na przejazd w terminie:
od ____________________ do __________________
po drogach publicznych, z wyjątkiem dróg ekspresowych i autostrad, pojazdu nienormatywnego*: pojazdu wolnobieżnego, ciągnika rolniczego albo zespołu pojazdów składającego się z pojazdu wolnobieżnego lub ciągnika rolniczego i przyczepy specjalnej, którego:
1)	długość, wysokość oraz rzeczywista masa całkowita nie są większe od dopuszczalnych;
2)	naciski osi nie są większe od dopuszczalnych przewidzianych dla danej drogi;
3)	szerokość nie przekracza 3,5 m,

Informacje 
o pojeździe	Pojazd
wolnobieżny*	Ciągnik rolniczy*	Przyczepa specjalna*
	
Marka i typ	
			
Numer rejestracyjny* Numer nadwozia, podwozia lub ramy*				

dla podmiotu: _______________________________________________________________
(nazwa)
adres:  _____________________________________________________________________

Dane osoby wyznaczonej przez wnioskodawcę do kontaktu: __________________________________________
                                                                                                                                                                   (imię i nazwisko, tel.)

Załącznik: Dowód wniesienia opłaty za wydanie zezwolenia

					             ……………………………………………………
		                                                            (podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej)
* Niepotrzebne skreślić.
** O ile nadano.

Adnotacje urzędowe:

Wydano: zezwolenie nr .............................................  nr druku ..................................................		

			 		...............................			................................
						(data)				       (podpis wydającego)

Przyjęto dowód wpłaty nr ................................... w wysokości: ................................................

(słownie: .................................................................................................................................... )

					..............................			...............................
						(data)				    (podpis przyjmującego)

Potwierdzenie odbioru:

Zezwolenie odebrał:

..............................................		...............................			.................................
   (imię i nazwisko osoby upoważnionej)			(data)				  (podpis osoby upoważnionej)