………………………………………
                    (miejscowość, data)

Starosta Krośnieński
38-400 Krosno

WNIOSEK 
o wydanie zezwolenia kategorii: III/VI/V/VI** na przejazd pojazdu nienormatywnego
na okres miesiąca / 6 miesięcy / 12 miesięcy / 24 miesięcy**

Wnioskodawca: _____________________________________________________________
                                                                                                           (imię i nazwisko / nazwa)

Adres: _____________________________________________________________________ 

Nr tel.:  _________________________________, nr faksu: ___________________________

NIP*  __________________________________, REGON*: __________________________

PESEL* ________________________________

Wnoszę o wydanie zezwolenia na przejazd w terminie:
od ____________________ do __________________
po drogach publicznych pojazdu nienormatywnego, którego:
1)	długość nie przekracza**:
- 15 m dla pojedynczego pojazdu,
- 23 m dla zespołu pojazdu,
- 30 m dla zespołu pojazdu o skrętnych osiach;
2)	szerokość nie przekracza**:
- 3,2 m,
- 3,4 m,
- 4 m;
3)	wysokość nie przekracza 4,3 m;
4)	naciski osi nie są większe od dopuszczalnych dla danej drogi**;
5)	naciski osi nie przekraczają wielkości przewidzianych dla dróg o dopuszczalnym nacisku pojedynczej osi napędowej do 11,5 t**;
6)	rzeczywista masa całkowita nie jest większa od dopuszczalnej**;
7)	rzeczywista masa całkowita nie przekracza 60 t**,

dla podmiotu: _______________________________________________________________
(nazwa)
adres:  _____________________________________________________________________

Dane osoby wyznaczonej przez wnioskodawcę do kontaktu: __________________________________________
                                                                                                                                                                   (imię i nazwisko, tel.)

Załącznik: Dowód wniesienia opłaty za wydanie zezwolenia

						             ……………………………………………………
		                                                            (podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej)
* O ile nadano.
** Niepotrzebne skreślić.

Adnotacje urzędowe:

Wydano: zezwolenie nr .............................................  nr druku ..................................................		

			 		...............................			................................
						(data)				       (podpis wydającego)

Przyjęto dowód wpłaty nr ................................... w wysokości: ................................................

(słownie: .................................................................................................................................... )

					..............................			...............................
						(data)				    (podpis przyjmującego)

Potwierdzenie odbioru:

Zezwolenie odebrał:

..............................................		...............................			.................................
   (imię i nazwisko osoby upoważnionej)			(data)				  (podpis osoby upoważnionej)