Krosno, dnia 	

	Starosta Krośnieński

WNIOSEK
o zatwierdzenie projektu czasowej zmiany organizacji ruchu

I.	Wnioskodawca:
		
(imię i nazwisko lub nazwa firmy)

(adres)

(PESEL lub NIP)

II.	Niniejszym wnioskiem wnoszę o zatwierdzenie czasowej zmiany organizacji ruchu w związku z:	

1.	Miejscowość	
2.	Numer drogi	
3.	Kilometraż	
4. 	w czasie od 	do	

Jednocześnie zobowiązuje się do przywrócenia poprzedniej organizacji ruchu 
w dniu	
III.	Załączniki do wniosku:
1/ ⁪ projekt organizacji ruchu (min. 2 egz.),
2/ ⁪ opinię PZD Krosno z dnia	*),
3/ ⁪ opinię Komendanta Policji w Krośnie z dnia 	**)

*)  - nie jest wymagana jeżeli Wnioskodawcą jest przedsiębiorca
 bądź czasowa zmiana organizacji ruchu dotyczy drogi gminnej,
**) -  opinia Policji nie jest wymagana w przypadku projektu
czasowej zmiany organizacji ruchu obejmującego wyłącznie
 drogi gminne oraz w przypadku projektu uproszczonego, 

......................................
/podpis wnioskodawcy/