Krosno, dnia			 

						Starosta Krośnieński

Wniosek
o wydanie zezwolenia na wykorzystanie dróg w sposób szczególny 

Na podstawie art. 65b ust. 1 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. – Prawo o ruchu drogowym
 (Dz. U. z 2012 r. poz. 1137 z późn. zm.) wnoszę o wydanie zezwolenia na wykorzystanie dróg w sposób szczególny w celu organizacji:

(imię, nazwisko lub nazwa oraz adres zamieszkania lub siedziba organizatora imprezy)

(rodzaj imprezy: zawody sportowe, rajd, wyścig, zgromadzenie, inne)

(nazwa imprezy)
Miejsce, data (godzina) rozpoczęcia:	
Przebieg imprezy	
			
Miejsce, data (godzina) zakończenia:	
przewidywana liczba uczestników imprezy:	
Wykaz osób reprezentujących organizatora w sprawach zabezpieczenia trasy lub miejsca imprezy:
1)	
2)	
3)	
(imię i nazwisko, adres, tel. kontaktowy)
W załączeniu przedkładam:
1)szczegółowy regulamin imprezy, określający w szczególności zasady zachowania uczestników imprezy istotne dla bezpieczeństwa ruchu drogowego;

2)wykaz osób odpowiedzialnych za prawidłowy przebieg i zabezpieczenie imprezy na terenie powiatu oraz w miejscach rozpoczęcia i zakończenia każdego odcinka, 
a także w miejscach wymagających szczególnego zabezpieczenia;

3)program imprezy ze szczegółowym opisem trasy i podaniem odległości między poszczególnymi jej odcinkami oraz określony w minutach i kilometrach program przejazdu lub przejścia uczestników przez poszczególne miejscowości i granice województw;

4)plan zabezpieczenia trasy lub miejsca określony w art. 65a ust. 3 pkt 3 ustawy Prawo o ruchu drogowym.

5)zobowiązanie organizatora do przywrócenia do poprzedniego stanu pasa drogowego na trasie przejazdu, przejścia lub miejsca pobytu uczestników imprezy, a w przypadku uszkodzenia pasa drogowego lub urządzeń drogowych będącego następstwem imprezy - do ich bezzwłocznego naprawienia lub pokrycia kosztów tych napraw;

6)pisemną zgodę właściciela lasu na przeprowadzenie imprezy w razie przeprowadzania jej na terenach leśnych.

7)zgoda  zarządcy drogi na  wykorzystanie pasa drogowego oraz sposób i termin przywrócenia go do stanu poprzedniego

.............................................................
    podpis organizatora