…………………………………………………………….
/nazwa organu lub jednostki organizacyjnej,
która w imieniu organu prowadzi
państwowy zasób geodezyjny i kartograficzny/

……………………………………………………….
/ identyfikator zgłoszenia prac geodezyjnych/kartograficznych*/

PROTOKÓŁ 
weryfikacji zbiorów danych oraz innych materiałów 
przekazywanych do państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego

1.	Data przekazania przez wykonawcę prac geodezyjnych/kartograficznych* dokumentacji zawierającej zbiory danych i inne materiały podlegające weryfikacji ……………………….
2.	Osoba/osoby* dokonujące weryfikacji:
………………………………………………………………………………………………...
/imię i nazwisko oraz stanowisko służbowe /
………………………………………………………………………………………………...
3.	Wykonawca prac geodezyjnych/kartograficznych*………………………………………….
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
/nazwa, identyfikator) wykonawcy prac geodezyjnych/kartograficznych*/
4.	Wynik weryfikacji pod względem kompletności przekazywanych rezultatów wykonanych prac geodezyjnych/kartograficznych*:
•	pozytywny 
•	negatywny – stwierdza się następujące braki w przekazanej dokumentacji:
…..………………………………………………………………………………………………
………..…………………………………………………………………………………………
………..…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….…

5.	Wynik weryfikacji zbiorów danych i innych materiałów zawartych w przekazywanej dokumentacji pod względem zgodności z przepisami prawa obowiązującymi w geodezji i kartografii, w szczególności dotyczącymi wykonywania pomiarów, o których mowa 
w art. 2 pkt 1 lit a ustawy z dnia 17 maja 1989 r. – Prawo geodezyjne i kartograficzne 
(Dz. U. z 2010 r. Nr 193, poz. 1287, z późn. zm.), oraz opracowywania wyników tych pomiarów:
•	pozytywny 
•	negatywny – stwierdza się następujące nieprawidłowości wynikające z naruszenia przepisów prawa:
Lp	Informacja o zakresie nieprawidłowości	Naruszony przepis prawa	

			

			

6.	Informacje dodatkowe**:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Protokół sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden otrzymuje wykonawca prac geodezyjnych/kartograficznych*.

…………………………………………….
/Data i podpis organu lub osoby upoważnionej przez organ/