Powiat 			...................................................		L. ks. rob ............…………...............................
Jedn. ewidencyjna 	...................................................		Nr zgłoszenia pracy ........………….………......
Obręb ewidencyjny 	...................................................					

										..................................................................
											      / sporządził  /
PROTOKÓŁ
przyjęcia granic nieruchomości podlegającej podziałowi
na podstawie § 7  rozporządzenia w sprawie sposobu i trybu dokonywania podziałów nieruchomości ( Dz. U. Nr 268, poz. 2663  z 2004 r. )

W dniu ........................... w obecności geodety ........................................................................., nr uprawnień zawodowych: ..............................., działającego na podstawie zgłoszenia roboty w ........................................................, dokonano czynności przyjęcia granic nieruchomości położonej w gminie: ......................................................................., obręb: .........................................................., oznaczonej w ewidencji gruntów jako działka nr: ......................................., ujawnionej w KW: ......................................... z działkami sąsiednimi nr: ...........................................................................
Przyjęcie granic nieruchomości podlegającej podziałowi nastąpiło według stanu:
...........................................................................................................................................................................................,
/ prawnego lub uwidocznionego w katastrze nieruchomości /
w oparciu o następujące dokumenty:
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
/ stwierdzające stan prawny nieruchomości takie jak:  księgi wieczyste, akty notarialne, prawomocne orzeczenia sądowe,
      decyzje administracyjne oraz dokumenty geodezyjno-kartograficzne określające położenie punktów granicznych
     t.j. dokumenty zawierający dane liczbowe takie jak: mapy jednostkowe, plany, szkice, operaty techniczne [KERG]  /

Opis przebiegu granic, położenia i stabilizacji punktów granicznych nieruchomości podlegającej podziałowi oraz czynności dokonanych w ramach przyjęcia granic (odszukania istniejących znaków granicznych, wznowienia znaków granicznych, wyznaczenia punktów granicznych, ustalenia przebiegu granic):
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
Przebieg granic oraz położenie punktów granicznych przedstawiono na szkicu granicznym nr:..........................,
stanowiącym integralną część niniejszego protokółu.

..............................................................................
/ pieczęć i podpis geodety uprawnionego /
Część protokółu wypełniana w przypadku, gdy ma zastosowanie § 6 ust.3 rozporządzenia w sprawie sposobu i trybu dokonywania podziałów nieruchomości ( Dz. U. Nr 268, poz. 2663  z 2004 r. )

Protokół odczytano i podpisano:

Lp.	
Nr działek
wg ewidencji gruntów
i budynków	
Nazwisko i imię
Właściciela/władającego
imiona rodziców,
miejsce zamieszkania	Wyszczególnienie dokumentów stanowiących podstawę przyjęcia granic nieruchomości: księgi wieczyste, akty notarialne, prawomocne orzeczenia sądowe oraz dokumenty geodezyjno-kartograficzne określające położenie punktów granicznych t.j.: dokumenty zawierający dane liczbowe, mapy jednostkowe, plany, operaty techniczne [KERG]	
Podpisy właścicieli (władających)	
1	2	4	5	6	

					

					

Mimo zawiadomienia nie stawili się: ..................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................

..............................................................................
/ pieczęć i podpis geodety uprawnionego /

	
Nazwa lub symbol obiektu
	Rodzaj pracy

Data
	
Nazwisko i imię wykonawcy

Pomierzył			Powiat

Skartował			Miasto
	L. ks. rob

Wykreślił			Gmina
	Szkic polowy            

Sprawdził			Obręb	Godło mapy
	
Zgodnie z § 71 ust. 5 rozporządzenia w sprawie standardów technicznych ... (Dz. U. Nr 263, poz. 1572 z 2011 r.) szkic polowy powinien zawierać: rysunek i oznaczenia osnowy pomiarowej oraz szczegółów terenowych objętych pomiarem oraz kierunek północy, wyniki pomiarów liniowych, w tym pomiarów kontrolnych, niewykazanych w dzienniku pomiarowym, adres obiektu objętego pomiarem, datę wykonania pomiaru, wykonawcę oraz osobę, która wykonała pomiar, powiązanie ze szkicami sąsiednimi, podpis osoby, która wykonała szkic polowy.