Powiat 			...................................................		L. ks. rob ...........................…….……...............
Jedn. ewidencyjna 	...................................................		Nr zgłoszenia pracy .....………….…………......
Obręb ewidencyjny 	...................................................					

										.................................................…...............
											      / sporządził  /

PROTOKÓŁ
utrwalenia na gruncie nowo wyznaczonych punktów granicznych
na podstawie § 14 i § 15  rozporządzenia w sprawie sposobu i trybu dokonywania podziałów nieruchomości ( Dz. U. Nr 268, poz. 2663  z 2004 r. )

W dniu ........................... geodeta uprawniony .................................................................................., nr uprawnień zawodowych: ................................., działający na podstawie zgłoszenia roboty w .........................................................., oraz w oparciu o ostateczną decyzję Wójta/Burmistrza/Prezydenta Gminy/Miasta ........................................................... Nr: ................................ z dnia ................... w sprawie zatwierdzenia projektu podziału nieruchomości oznaczonej jako:                            działka nr: .................................., obręb ................................................... gmina/miasto .................................................,  dokonał czynności utrwalenia na gruncie nowych punktów granicznych.	
Do utrwalenia nowych punktów granicznych użyto: ............................................................... , jako znaku podziemnego, oraz ........................................................................................................................................………………………………, ……………………………………………………………………………………………………………. jako znaku naziemnego.
Wynik pomiaru kontrolnego utrwalonych punktów granicznych przedstawia szkic polowy nr: ........................................., stanowiący integralną część niniejszego protokółu.
W czynnościach utrwalenia granicy brali udział:
1.    .....................................................................................................................................................................................
2.    .....................................................................................................................................................................................
3.    .....................................................................................................................................................................................
4.    .....................................................................................................................................................................................
5.    .....................................................................................................................................................................................
6.    .....................................................................................................................................................................................
7.    .....................................................................................................................................................................................
8.    .....................................................................................................................................................................................
9.    .....................................................................................................................................................................................
10.  .....................................................................................................................................................................................
Na tym protokół zakończono, a po przeczytaniu podpisano
1.    ............................................................................................
2.	............................................................................................ 
3.	............................................................................................
4.	............................................................................................
5.    ............................................................................................
6.    ............................................................................................
7.    ............................................................................................
8.    ............................................................................................
9.    ............................................................................................
10.  ............................................................................................

..............................................................................
/ pieczęć i podpis geodety uprawnionego /

	
Nazwa lub symbol obiektu
	Rodzaj pracy

Data
	
Nazwisko i imię wykonawcy

Pomierzył			Powiat

Skartował			Miasto
	L. ks. rob

Wykreślił			Gmina
	Szkic polowy            

Sprawdził			Obręb	Godło mapy
	
Zgodnie z § 71 ust. 5 rozporządzenia w sprawie standardów technicznych ... (Dz. U. Nr 263, poz. 1572 z 2011 r.) szkic polowy powinien zawierać: rysunek i oznaczenia osnowy pomiarowej oraz szczegółów terenowych objętych pomiarem oraz kierunek północy, wyniki pomiarów liniowych, w tym pomiarów kontrolnych, niewykazanych w dzienniku pomiarowym, adres obiektu objętego pomiarem, datę wykonania pomiaru, wykonawcę oraz osobę, która wykonała pomiar, powiązanie ze szkicami sąsiednimi, podpis osoby, która wykonała szkic polowy.