Powiat 			...................................................		L. ks. rob .................................…………
Jedn. ewidencyjna 	...................................................		Nr zgłoszenia pracy ..........…………......
Obręb ewidencyjny 	...................................................					

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											       sporządził

PROTOKÓŁ OGLĘDZIN
z terenowej aktualizacji konturów użytków gruntowych

W dniu ................................ geodeta ................................................................ działając na podstawie zgłoszenia pracy  w Powiatowym Ośrodku Dokumentacji Geodezyjnej i Kartograficznej w ...................................................., 
w obecności właściciela działki ewidencyjnej nr:......................................................................................................
położonej w gminie: ............................................................., obręb: .......................................................................
Pana / Pani / Państwa : ........................................................................................................................................... Zam.: .......................................................................................................................................................................
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dokonał ustalenia, że grunt oznaczony czerwoną linią przerywaną na mapie stanowiącej załącznik do niniejszego protokołu należy zaliczyć do użytku gruntowego: .................................................................................
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Uzasadnienie: ..........................................................................................................................................................
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/ podpis geodety /							/ podpis właściciela /

Protokół niniejszy został zweryfikowany przez pracownika Wydziału Geodezji

Uwagi: ......................................................................................................................................................................
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Krosno dnia ....................................							...................................................
											    / podpis /