Województwo	
	Powiat 	
	Jednostka ewidencyjna 	
	Obręb: – nazwa 	
	.......... – numer 	
PROTOKÓŁ
badania ksiąg wieczystych (dla nieruchomości gruntowych)
w Sądzie Rejonowym w ........................................................
Data ................................................
Lp.	DZIAŁ I	Położenie 
nieruchomości              i inne informacje           o sposobie wykorzystania	Rodzaj nieruchomości	Informacje 
o mapach	DZIAŁ II	DZIAŁ  III	UWAGI	
	Numer księgi wieczystej lub zbioru dokumentów
Nazwa nieruchomości	Numer
działki	Pole  powierzchni
				1.Właściciel
2.Wieczysty użytkownik
-----------------------------
Imię i nazwisko, imiona rodziców lub nazwa osoby prawnej, adres	Podstawa ustalenia danych wym.
w kol. 8	Rodzaj ograniczonych
praw rzeczowych
-----------------------
Podstawa wpisu		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	

	Wykonawca ..................................................
	Nr upr. zawod. ..............................................
	Data ...............................................................