………………..                                                                                                                   
/ Wykonawca roboty /

………………..
/ Nr ks. rob. wykonawcy /  
STAROSTWO POWIATOWE W KROŚNIE
…………….….
/  Nr zgłoszenia roboty / 		POWIATOWY OŚRODEK DOKUMENTACJI                                                          
      GEODEZYJNEJ  I  KARTOGRAFICZNEJ

……………………………………………………………………………..…………………….
/ Obiekt , asortyment /                       

        Wnioskuję o przyjęcie do państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego dokumentacji technicznej powstałej w wyniku wykonania roboty j.w.:

……………...........…………........................…..........………………....….................................. ............................................................................………………...................................................
…………………....……………....................……………….......................................................   
…………..………..……………......................………………..................................................... 
...................................................................………………............................................................
Wnioskuję o nadanie cech dokumentu następującym materiałom przeznaczonym
dla zamawiającego : …………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
                                   
Wnioskuję o wyłączenie  z zasobu ośrodka następujących dokumentów:……………………...
…………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….………………..
z powodu ………………………………………………………………….…………………….
…………………………………………………………………………….…………………….

Informuję, że /zaktualizowano opisy topograficzne punktów osnowy, założono nowe punkty osnowy pomiarowej, nie odnaleziono, stwierdzono zniszczenie lub uszkodzenie punktów osnowy (wysokościowej, poziomej)/ nr: ……………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Krosno, dnia. ………………….                                                                                                                                                                                                                                                                                                   
                                                                          …...................................
             podpis wykonawcy
________________________________________________________________

Dokumentacja wpłynęła do Ośrodka w dniu ...................
                         ….......................................
										podpis przyjmującego
Włączono do zasobu Ośrodka w dniu ..................…..…..      		
Uwagi ..............................................................………….
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..                   
Opłata za czynności związane z prowadzeniem zasobu: .………….….		     ......................................  Opłaty dokonano dnia (data na dowodzie wpłaty) :       .……….….…		                kierownik ośrodka
.............................................
          pieczęć ośrodka
PROTOKÓŁ  KONTROLI

W dniu ............................................. przeprowadzono kontrolę dokumentacji technicznej, powstałej w wyniku wykonania pracy zgłoszonej pod nr: /**/……………………………….. dotyczącej /**/….………………………………………………………………………………. 

Wykonawca roboty:/**/						

Skontrolowano:………………………………………………………………………………….
i stwierdzono, że przedstawiona dokumentacja techniczna:
1*   nadaje się do przyjęcia do państwowego zasobu geodezyjno kartograficznego
2*   nadaje się do przyjęcia do państwowego zasobu geodezyjno kartograficznego 
pod warunkiem usunięcia następujących usterek: .…………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
3*   nie nadaje się do przyjęcia do państwowego zasobu geodezyjno kartograficznego
z uwagi na wady: …………………………………..…………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………….. 
…………………………………………………………………………………………………..
* /niepotrzebne skreślić/ 
** /wypełnia wnioskodawca/
................................................................
pieczątka i podpis przeprowadzającego kontrolę
___________________________________________________________________________

OŚWIADCZENIE  WYKONAWCY  ROBOTY

Zestawienie jednostek :
Ilość pomiaru……………………………………..………….. [ha]    
Podział działek (stare+nowe)…………………..………………….
Pomiar działek (ilość punktów)…………………………….…….
Wznowienie granic (ilość punktów)……….…………..………….
Rozgraniczenie (ilość punktów)…………………………….……..
Wykaz synchronizacyjny (ilość działek)……………………….…	
Ilość pikiet do kartowania ………………………………………...
Rodzaj i ilość pomiaru uzbrojenia terenu (z dokładnością 0.01 km):
		- budynek		……………………..……………….…..
- woda			…..………………………………..……. 	
- energetyka		…………….……………………………
- telekomunikacja	………………………………………….
- kanalizacja		………………………………………….
- gaz			………………………………………….
- c.o.			………………………………………….
- inne			………………………………………….
Inne oświadczenia: …..………………………………………………………………
		………………………………………………………………………
                                                                    			        	..………..............
    podpis wykonawcy