Powiat 			...................................................		L. ks. rob ..................……………......................
Jedn. ewidencyjna 	...................................................		Nr zgłoszenia pracy ..........…………………......
Obręb ewidencyjny 	...................................................					

										..................................................…..............
											      / sporządził  /
PROTOKÓŁ
z czynności wznowienia znaków granicznych / wyznaczenia punktów granicznych
 na podstawie art. 39 ustawy z dnia 17 maja 1989 r. Prawo Geodezyjne i Kartograficzne ( Dz. U. Nr 193, poz. 1287 z 2010 roku. )

	W dniu ................................ geodeta ................................................................. działając na podstawie zlecenia ............................................................................................................................................................................................ i zgłoszenia pracy  w Powiatowym Ośrodku Dokumentacji Geodezyjnej i Kartograficznej w ............................................ dokonał: wznowienia znaków / wyznaczenia punktów granicznych działki: ...................................................................... położonej w gminie: .................................................................... obręb: ...........................................................................  z działkami sąsiednimi, wykazanymi w kolumnie 3 niżej zamieszczonej tabeli.

Wznowienie znaków / Wyznaczenie punktów granicznych wyżej opisanej działki nastąpiło na podstawie: ............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................Przebieg granic oraz położenie znaków granicznych przedstawiono na szkicu granicznym nr ........................... stanowiącym integralną część niniejszego protokółu.

Wznowione znaki / Wyznaczone punkty graniczne utrwalono: 
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 

Jako zainteresowani oświadczamy, że okazano nam opisane wyżej znaki graniczne (punkty graniczne).
Przeczytano, przyjęto i podpisano :
Lp.	Oznaczenie nieruchomości wg katastru nieruchomości (ewidencji gruntów)	Nazwisko i imię właściciela (władającego),
 imiona rodziców, adres	Podpisy właścicieli (władających)	
1	2	3	4	

				

				

				

				

				

				

				

				

				

				

				

Mimo zawiadomienia nie stawili się: .................................................................................................................................. ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

    	........................................................
											/ pieczęć i podpis geodety /

	
Nazwa lub symbol obiektu
	Rodzaj pracy

Data
	
Nazwisko i imię wykonawcy

Pomierzył			Powiat

Skartował			Miasto
	L. ks. rob

Wykreślił			Gmina
	Szkic polowy            

Sprawdził			Obręb	Godło mapy
	
Zgodnie z § 71 ust. 5 rozporządzenia w sprawie standardów technicznych ... (Dz. U. Nr 263, poz. 1572 z 2011 r.) szkic polowy powinien zawierać: rysunek i oznaczenia osnowy pomiarowej oraz szczegółów terenowych objętych pomiarem oraz kierunek północy, wyniki pomiarów liniowych, w tym pomiarów kontrolnych, niewykazanych w dzienniku pomiarowym, adres obiektu objętego pomiarem, datę wykonania pomiaru, wykonawcę oraz osobę, która wykonała pomiar, powiązanie ze szkicami sąsiednimi, podpis osoby, która wykonała szkic polowy.