Powiat 			...................................................										L. ks. rob ....…….....…..............................
Jedn. ewidencyjna 	...................................................										Nr zgłoszenia pracy .......…..…………......
Obręb ewidencyjny 	...................................................													
Protokół ustalenia przebiegu granic działek do celów ewidencji gruntów i budynków
na podstawie § 39 rozporządzenia w sprawie ewidencji gruntów i budynków ( Dz. U. Nr 38, poz. 454 z 2001 r. z późn. zm. )

Lp	
Numery działek ewiden cyjnych	

Właściciel / władający działką / działkami
ewidencyjnymi	Nr księgi wieczystej lub innego dokumentu określającego stan prawny działek	Osoby biorące udział w czynnościach ustalenia przebiegu granicy – właściciele lub osoby reprezentujące 
właściciela / władającego	
Data ustalenia przebiegu granicy	
Sposób ustalenia 
przebiegu granicy 
	
Nr szkicu 	Oświadczenie: 
My niżej podpisani oświadczamy, 
że granica między działkami wymienionymi w kolumnie 2, przedstawiona na szkicu polowym stanowiącym integralną część niniejszego protokołu, została ustalona w/g naszych zgodnych wskazań.	
Inne oświadczenia osób biorących udział w czynnościach ustalenia przebiegu granic	
Adnotacje wykonawcy       
i jego podpis
	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	

											

											

											

											

											

											

											

											

											

											
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	

											

											

											

											

											

											

											

											

											

											

											

											

											

	
Nazwa lub symbol obiektu
	Rodzaj pracy

Data
	
Nazwisko i imię wykonawcy

Pomierzył			Powiat

Skartował			Miasto
	L. ks. rob

Wykreślił			Gmina
	Szkic polowy            

Sprawdził			Obręb	Godło mapy
	
Zgodnie z § 71 ust. 5 rozporządzenia w sprawie standardów technicznych ... (Dz. U. Nr 263, poz. 1572 z 2011 r.) szkic polowy powinien zawierać: rysunek i oznaczenia osnowy pomiarowej oraz szczegółów terenowych objętych pomiarem oraz kierunek północy, wyniki pomiarów liniowych, w tym pomiarów kontrolnych, niewykazanych w dzienniku pomiarowym, adres obiektu objętego pomiarem, datę wykonania pomiaru, wykonawcę oraz osobę, która wykonała pomiar, powiązanie ze szkicami sąsiednimi, podpis osoby, która wykonała szkic polowy.